大鼠選擇性門脈結(jié)扎聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷-部分離斷促進(jìn)肝再生的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、背景:
　　時(shí)至今日，肝臟切除術(shù)仍然是肝膽外科醫(yī)生面臨肝腫瘤病人時(shí)首先考慮的治療方法，隨著相關(guān)的外科理念與外科技術(shù)的發(fā)展與提高，更多的病人有機(jī)會接受肝臟切除來治愈疾病。然而，肝切除相關(guān)的各種并發(fā)癥一直伴隨著肝臟外科。正如一位教授在回顧肝臟腫瘤外科發(fā)展歷程時(shí)所言:“肝臟腫瘤外科一路走來，灑滿了病人的血、親人的淚和醫(yī)生的汗水”。其中，由于剩余肝體積不足而引發(fā)的肝功能衰竭則是肝切除術(shù)后一種致命的并發(fā)癥，令人欣慰的是肝臟本身特有的再生能力

2、為這一難題的解決提供了出路，而尋找有效的方法來增加肝切除術(shù)后剩余肝臟體積，則成為了肝臟外科醫(yī)生和相關(guān)領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注和致力解決的問題。門靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization，PVE)和門靜脈結(jié)扎術(shù)(portal vein ligation，PVL)能夠促進(jìn)預(yù)留肝再生并已在臨床中被廣泛的接受和應(yīng)用，然而，其不足和弊端也為大家所關(guān)注，文獻(xiàn)報(bào)道在PVE/PVL術(shù)后等待增生時(shí)間較長，預(yù)留肝葉增生差異較大，部分病人在等待期間腫

3、瘤進(jìn)展。
　　ALPPS的出現(xiàn)迅速吸引了肝膽外科界的目光，成為了研究和討論的焦點(diǎn)，世界范圍內(nèi)多個(gè)醫(yī)學(xué)中心都嘗試并開展此項(xiàng)技術(shù)。而其相關(guān)的再生機(jī)制與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等問題都需要進(jìn)一步研究。臨床外科醫(yī)生在交流展開激烈討論的同時(shí)，也就把目光轉(zhuǎn)向了基礎(chǔ)研究領(lǐng)域。
　　本實(shí)驗(yàn)中首先建立了大鼠ALPPS術(shù)中的門脈結(jié)扎聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷的動物模型，并嘗試從血流動力學(xué)、肝臟功能、病理形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)幾個(gè)方面了解其促進(jìn)肝再生的機(jī)制。并進(jìn)一步設(shè)想是否不同

4、程度的肝實(shí)質(zhì)離斷會引起不同程度的肝再生，或者是否有存在一個(gè)點(diǎn)只需要離斷肝實(shí)質(zhì)到一定程度就可以起到充分再生的作用，這樣可以減少手術(shù)操作的時(shí)間，甚至是否可以減少創(chuàng)傷并進(jìn)一步能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，引申到臨床應(yīng)用中，部分病人由于進(jìn)行完全肝實(shí)質(zhì)離斷比較困難，而且明顯延長手術(shù)時(shí)間，如果僅作部分肝實(shí)質(zhì)的離斷就已夠用的話，這一類病人是可以獲益的。本實(shí)驗(yàn)是在這一假設(shè)的背景下進(jìn)行大鼠的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，以期為臨床應(yīng)用提供思路和依據(jù)。
　　第一部分 大鼠選擇性門

5、脈結(jié)扎聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷模型的建立
　　目的:
　　建立一種可重復(fù)的穩(wěn)定的大鼠門脈結(jié)扎聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷的模型，為進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。
　　方法:
　　選取雄性健康SD大鼠，體重250-280g。應(yīng)用乙醚誘導(dǎo)麻醉后通過小動物麻醉機(jī)持續(xù)異氟烷吸入麻醉，在手術(shù)顯微鏡的輔助下，首先進(jìn)行肝周韌帶的離斷與相應(yīng)肝葉的游離，分別打開相應(yīng)的門靜脈鞘，結(jié)扎或縫扎大鼠門脈右葉支、尾葉支、左支（左外葉與左中葉門脈支），保留大鼠右中葉門脈支，保

6、留所有的膽管與動脈支。
　　結(jié)果:
　　1.手術(shù)時(shí)間與手術(shù)成功率比較:第Ⅱ階段門脈結(jié)扎、肝實(shí)質(zhì)離斷與整體手術(shù)時(shí)間均較第Ⅰ階段明顯縮短(p＜0.05)。第Ⅰ階段20只大鼠手術(shù)過程中7只死亡，手術(shù)成功率為65％。第Ⅱ階段手術(shù)明顯熟悉，成功率為100％，較前一階段明顯提高(p＜0.05)。
　　2.手術(shù)并發(fā)癥率與術(shù)后存活率比較:在第Ⅰ階段學(xué)習(xí)過程中，手術(shù)的20只大鼠當(dāng)中9例出現(xiàn)了出血、膽漏、腹水等并發(fā)癥。
　　結(jié)論:<

7、br>　　1.在充分了解大鼠肝葉解剖及各肝葉門脈血管的特點(diǎn)后，本部分實(shí)驗(yàn)中建立了穩(wěn)定的可重復(fù)的大鼠門脈結(jié)扎聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷的模型，為進(jìn)一步的研究提供保障。
　　2.該動物模型對顯微外科操作技術(shù)要求較高，肝實(shí)質(zhì)離斷是本模型的技術(shù)難點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)前的學(xué)習(xí)階段是必要和有利的。
　　3.手術(shù)技術(shù)成熟后，大鼠存活率高，而初步結(jié)果顯示本模型中大鼠右中葉肝臟再生效果明顯。
　　第二部分 選擇性門脈結(jié)扎聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷對肝再生的影響及其促進(jìn)預(yù)留

8、肝再生機(jī)制的研究
　　目的:
　　對大鼠選擇性門脈結(jié)扎聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷模型術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的預(yù)留肝葉再生情況進(jìn)行評價(jià)，并通過與單純選擇性門脈結(jié)扎和單純肝實(shí)質(zhì)離斷進(jìn)行比較，并嘗試從門靜脈血流動力學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、病理學(xué)及分子生物學(xué)等多方面了解其促進(jìn)預(yù)留肝臟再生的可能機(jī)制。
　　方法:
　　實(shí)驗(yàn)動物同第一部分。依據(jù)不同手術(shù)處理方式將SD大鼠隨機(jī)分為4組。第1組，假手術(shù)組(SHAM):開腹后游離大鼠各肝葉肝周韌帶，游離各肝葉

9、擬結(jié)扎處的門靜脈，并使之與伴行的肝動脈與肝膽管之間有較充分的空隙。第2組，單純肝實(shí)質(zhì)離斷組(LPT):在完成上述1組步驟的基礎(chǔ)上，使用小血管夾臨時(shí)夾閉門靜脈左支，當(dāng)出現(xiàn)左中葉與右中葉的缺血線并標(biāo)記后，松開血管夾，僅行單純的肝實(shí)質(zhì)離斷。
　　結(jié)果:
　　1.術(shù)后肝再生:各組在術(shù)后12h肝再生差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，24h及以后SPVL組與SPVL+LPT組在各時(shí)間點(diǎn)均顯著高于SHAM組和LPT組(p＜0.05)。在術(shù)

10、后12h、24h、48h三個(gè)時(shí)點(diǎn)上SPVL+LPT組的肝再生率與SPVL組差異不顯著(p＞0.05)，而在72h、7d時(shí)點(diǎn)上SPVL+LPT組的肝再生率則明顯高于SPVL組(p＜0.05)。
　　2.免疫組化結(jié)果顯示:肝右中葉Ki-67表達(dá)在術(shù)后24h、48h、72h中SPVL與SPVL+LPT組均高于LPT組(p＜0.05)，而術(shù)后48h、72h中SPVL+LPT組Ki-67表達(dá)值則明顯高于SPVL組(p＜0.05)。
　

11、　結(jié)論:
　　1.LPT組并不能促進(jìn)明顯肝再生，同SHAM組和LPT組比較，SPVL與SPVL+LPT都能夠有效促進(jìn)預(yù)留肝臟再生，但SPVL+LPT組術(shù)后肝再生率提高更為顯著。
　　2.門脈血流變化及肝組織血流灌注的變化是肝臟再生的基礎(chǔ)條件，在此基礎(chǔ)上的肝實(shí)質(zhì)離斷則可以更強(qiáng)烈的刺激肝臟再生。
　　3.SPVL+LPT促進(jìn)預(yù)留肝再生與肝實(shí)質(zhì)離斷引起的肝左中葉微循環(huán)血流進(jìn)一步減少有關(guān)，同時(shí)可能與相關(guān)的細(xì)胞因子TNF-α和I

12、L-6的表達(dá)上調(diào)有關(guān)。
　　第三部分 選擇性門脈結(jié)扎聯(lián)合不同程度的肝實(shí)質(zhì)離斷對預(yù)留肝再生的影響及潛在臨床意義
　　目的:
　　通過對大鼠進(jìn)行選擇性門靜脈結(jié)扎聯(lián)合不同程度的部分肝實(shí)質(zhì)離斷，結(jié)合第二二部分中SPVL（也即SPVL+0％LPT）和SPVL+LPT(也即SPVL+100％LPT)進(jìn)行比較，對比與評價(jià)不同程度肝實(shí)質(zhì)離斷對肝再生的影響，探討其潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　方法:
　　一、首先對大鼠肝實(shí)質(zhì)離斷

13、面進(jìn)行觀察測量，確定不同程度的肝實(shí)質(zhì)離斷組，通過預(yù)實(shí)驗(yàn)觀察其對預(yù)留肝臟再生的影響并進(jìn)行初步評價(jià)。根據(jù)肝離斷程度不同設(shè)立三個(gè)實(shí)驗(yàn)組:(1)選擇性門靜脈結(jié)扎+25％LPT組(SPVL+25％LPT):結(jié)扎大鼠門靜脈尾葉支、右葉支、左支同前，肝實(shí)質(zhì)離斷為25％。(2)選擇性門靜脈結(jié)扎+50％LPT組(SPVL+50％LPT):即在上述選擇性門靜脈結(jié)扎基礎(chǔ)上聯(lián)合50％的肝實(shí)質(zhì)離斷。
　　二、根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)初步結(jié)果，結(jié)合第二部分選擇SPVL組、

14、SPVL+25％LPT組和SPVL+75％LPT組、SPVL+100％LPT組做進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)比較。各組手術(shù)操作方法同前。術(shù)后仍選取5個(gè)時(shí)間點(diǎn)(12h、24h、48h、72h、7d)處死大鼠取標(biāo)本，每組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)6只大鼠。術(shù)中用激光散斑儀檢測不同程度肝實(shí)質(zhì)離斷后的肝左中葉微循環(huán)血流變化。
　　結(jié)果:
　　一、預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果與進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)分組:
　　SPVL+25％LPT組與單純SPVL（也即SPVL+0％LPT）肝再生率(HRR

15、)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SPVL+75％LPT組與SPVL+LPT（也即SPVL+100％LPT）的肝再生率(HRR)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而SPVL+50％LPT組與SPVL+25％LPT組及SPVL組總體無差異，我們考慮是否樣本量少而在此基礎(chǔ)上又加做10只大鼠，結(jié)果仍與上述類似，并且其組內(nèi)本身差別大，考慮大鼠肝臟斷面較小而無法進(jìn)一步更精細(xì)分組使其顯出差異，故未將50％LPT組納入進(jìn)一步研究。
　　二、SPVL+25％LPT組、SPVL

16、+75％LPT組與SPVL、SPVL+100％LPT組分別比較的結(jié)果。
　　實(shí)驗(yàn)結(jié)果:
　　1.術(shù)后12h、24h、48h各組HRR未見差異(p＞0.05)。術(shù)后72h、7d，SPVL+75％LPT組和SPVL+100％LPT則顯著高于SPVL+25％LPT組與SPVL組(p＜0.05)。
　　2.完成門靜脈左支結(jié)扎血流穩(wěn)定后，各組不同程度LPT后激光散斑檢測右中葉微循環(huán)血流變化無明顯差異(p＞0.05)。
　　

17、結(jié)論:
　　1.SPVL+25％LPT刺激肝再生的效果與單純的SPVL相近，而SPVL+75％LPT刺激肝再生明顯高于SPVL+25％LPT組。
　　2.SPVL+75％LPT可以達(dá)到與SPVL+100％LPT相近的肝再生的效果，并且從肝功能及炎癥水平來看，75％LPT有避免更嚴(yán)重肝功能損害及更強(qiáng)烈急性期炎癥反應(yīng)的作用，同時(shí)本身縮短了手術(shù)時(shí)間。對于臨床中因腫瘤位置、大小或血管及病人狀況等原因而進(jìn)行完全肝實(shí)質(zhì)離斷困難時(shí)，可考慮