原位肝移植術后肝動脈并發(fā)癥介入治療的臨床研究.pdf

1、肝動脈狹窄(hepatic alterly stenosis，HAS)和血栓形成(hepatic anerythrombosis，HAT)是原位肝移植(orthotopic liver transplantation，OLT)術后常見的血管并發(fā)癥，是導致移植肝缺血、原發(fā)性移植肝無功能和肝功能不良的常見原因。HAS和HAT同時存在時，如果不進行肝移植，患者的死亡率高達80﹪。預防相關的缺血性膽道并發(fā)癥及移植肝無功能的關鍵在于恢復肝動脈血流

2、。近年來，介入技術在治療OLT術后肝動脈并發(fā)癥中的作用逐漸受到重視。但肝動脈溶栓治療及經皮經腔血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)在肝動脈并發(fā)癥治療中的作用仍存在著爭議，肝動脈支架置入術報告的病例數也不多，相關的介入技術、治療時機、適應證、臨床近期及中遠期療效、并發(fā)癥以及影響介入治療療效的因素等方面的研究仍較貧乏。基于此，本課題自2003年11月開始對肝移植術后肝動脈并發(fā)癥介入

3、治療的患者在介入技術、臨床轉歸及影響介入預后的因素等方面進行系列臨床研究。 目的: 1．探討同軸導管技術結合神經血管及冠脈介入治療材料和雙導絲技術在OLT術后肝動脈并發(fā)癥介入治療中應用的可行性； 2．探討OLT術后HAS或HAT患者介入治療后對其肝功能的影響； 3．評估介入治療后HAS和HAT患者、移植肝及肝動脈的近期和中遠期療效； 4．探討影響OLT術后肝動脈并發(fā)癥介入治療預后的相關危險因素。

4、 材料和方法： 自2003年11月至2007年4月，我院701例OLT患者中共有25例(3.57﹪)經DSA檢查證實有HAS或HAT。其中21例(HAT2例和HAS 19例)分別通過采用同軸導管技術結合神經及冠脈介入材料和雙導絲技術等介入技術，接受了肝動脈溶栓、PTA和/或肝動脈支架置入術等治療。其中，男性19例，女性2例，平均年齡46.9歲(30～72歲)。所有患者介入術前均有肝功能異常。11例患者在介入治療前確診有膽道

5、并發(fā)癥。19例患者肝動脈狹窄程度大于70﹪(包括2例完全閉塞的HAT患者)，2例患者狹窄程度小于70﹪。觀察治療前后患者肝功能指標變化，對患者及其移植肝臟的生存狀況及肝動脈通暢情況進行隨訪，采用二值Logistic回歸分析方法對介入治療時是否有膽道并發(fā)癥、是否發(fā)生肝動脈再狹窄、早期并發(fā)癥或是晚期并發(fā)癥等15個指標進行統(tǒng)計分析，評估有關影響介入治療預后的危險因素。 結果: 1．技術結果 所有介入操作的技術成功率為1

6、00﹪。4例患者由于肝動脈迂曲及肝動脈分叉部狹窄等原因采用雙導絲技術。手術包括：單純溶栓1例，單純PTA 2例，溶栓+PTAl例，PTA+支架置入術1例，溶栓+PTA+支架置入術1例，以及直接支架置入術15例。在放置支架的患者中，1枚支架13例，2枚支架3例，3枚支架1例。 2．術后肝功能變化介入術后3天、7天各肝功能指標的血清水平與術前比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，而介入術后14天ALT、AST、TBIL及DBIL指標的血清水平較

7、術前有所下降(P<0.05)。 3．患者生存情況隨訪結果以患者死亡為觀察終點，21例患者平均隨診429.1天，中位隨診時間443天(9～997天)。隨診期間，6例患者死亡，其中3例在介入術后2個月內死亡。其余患者至今存活。介入術前有膽道并發(fā)癥的11例患者中死亡5例，存活6例，其中包括4例接受再次肝移植治療的患者。另10例無膽道并發(fā)癥的患者，1例死亡，1例接受再次肝移植后存活至今，其余8例患者無癥狀存活。21例患者的Kaplan-

8、Meier-生存曲線顯示，術后6、12、24及30個月的累積生存率分別為76﹪、70﹪、70﹪、70﹪。 4．移植肝生存情況隨訪結果以再次肝移植及患者死亡為隨訪終點，21例移植肝平均隨訪時間為349.2天，中位隨訪時間為186天(1～997天)。隨訪期間，再次肝移植5例，死亡6例，其余移植肝臟存活。介入術后移植肝總的生存曲線顯示6、12、24及30個月累積存活率分別為57﹪、51.5﹪、45﹪、45﹪。接受肝動脈支架置入術的17

9、例移植肝6、12、24及30個月累積存活率分別為58﹪、52﹪、52﹪、52﹪。 5．肝動脈通暢性隨訪結果以發(fā)生肝動脈再狹窄、患者接受再次肝移植、肝動脈手術重建及患者死亡為肝動脈隨訪的觀察終點，21例患者平均隨訪時間320.6天，中位隨訪時間170.5天(1～997天)。隨訪期間，8例患者發(fā)生肝動脈再狹窄，其中4例患者接受再次肝移植；死亡6例，其中1例有肝動脈再狹窄，另5例死亡時肝動脈仍保持通暢；1例患者由于膽道并發(fā)癥接受再次肝

10、移植術，移植時肝動脈仍保持通暢；其余7例肝動脈保持通暢。21例患者總的肝動脈通暢Kaplan-Meier曲線顯示，術后6、12、24、30個月累積肝動脈通暢率分別為47﹪、36﹪、36﹪及36﹪。17例患者肝動脈支架置入術后的肝動脈通暢曲線顯示，術后6、12、24、30個月支架通暢率分別為50﹪、38﹪、38﹪及38﹪。 6．Logistic回歸分析結果通過logistic回歸分析，介入治療術后對移植物存活產生影響的主要因素是膽

11、道并發(fā)癥，其回歸系數為3.128，Wald值為4.892，P值為0.027(<0.05)，相對危險度OR值為22.818；其余指標對預后無直接的影響作用(P>0.05)。 7．并發(fā)癥 術中發(fā)生肝動脈夾層及術后急性血栓形成各1例(4.8﹪)；術中肝動脈痙攣3例(14.3﹪)。 結論: 1．采用同軸導管技術并結合神經和冠脈介入材料治療肝移植術后肝動脈并發(fā)癥是安全可行的，可以得到令人滿意的介入手術成功率。