經(jīng)顱多普勒對顱高壓患者顱內(nèi)壓和腦灌注壓的預(yù)測研究.pdf

1、目的 觀察經(jīng)顱多普勒(TCD)頻譜形態(tài)及血流動力學(xué)參數(shù)在不同性質(zhì)顱高壓(腦出血、顱內(nèi)感染)患者不同顱內(nèi)壓水平的相關(guān)變化，結(jié)合腰椎穿刺腦脊液測壓進(jìn)而預(yù)測顱內(nèi)壓(ICP)、腦灌注壓(CPP)。觀察幕上顱高壓對大腦中動脈(MCA)、基底動脈(BA)、頸內(nèi)動脈顱外段(ICAe)血流動力學(xué)的不同影響，探討TCD檢測動脈對顱內(nèi)壓的評估價值。觀察部分顱高壓患者降顱壓治療前后及腦死亡前后TCD所檢顱內(nèi)外動脈頻譜形態(tài)改變，探討TCD對治療的指導(dǎo)意

2、義及在診斷腦死亡前的早期應(yīng)用價值。 方法 對45例腦出血患者發(fā)病第1、3天常規(guī)進(jìn)行TCD檢測后立即行腰穿檢查，另外在急性期或亞急性期根據(jù)臨床需要指導(dǎo)降顱壓治療或進(jìn)行腦脊液置換時行腰穿前亦行TCD檢測。對42例顱內(nèi)感染患者根據(jù)臨床診療需要行腰穿檢查及TCD檢測。對118例初期顱高壓患者行187次腰穿檢查及TCD檢測。動態(tài)觀察部分顱高壓患者采取各種降顱壓措施治療前后及腦死亡前后顱內(nèi)外動脈TCD頻譜改變。對TcD資料及腦脊液壓

3、力進(jìn)行分析，并與對照組比較。記錄雙側(cè)大腦中動脈(MCA)、基底動脈(BA)、雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段(ICAe)的TCD參數(shù)值。記錄的血流動力學(xué)參數(shù)有：收縮期峰血流速度(Vs)、舒張期術(shù)血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)。TCD檢測完成后立即行腰穿測腦脊液壓力，依此作為ICP。根據(jù)每次ICP的數(shù)據(jù)分為：正常顱內(nèi)壓組(ICP 5 mmHg～15 mmHg)；輕度顱高壓組(ICP 15 mmHg～20 mmHg)；中度顱高壓

4、組(ICP 20 mmHg～40 mmHg)。TCD檢查前袖帶法測量肱動脈血壓，計算平均動脈壓(MAP)，進(jìn)而計算CPP(CPP=MAP-ICP)。全部數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用單向方差分析、多重比較的LSD法、配對t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，對ICP、CPP與TCD參數(shù)、MAP行多元線性回歸分析，分別建立預(yù)測顱內(nèi)壓(ICPe)及預(yù)測腦灌注壓(CPPe)的回歸方程。 結(jié)果

5、1．隨顱內(nèi)壓增高TCD頻譜均表現(xiàn)為收縮峰變尖銳，形成特征性高阻力波形，Vd逐漸減慢而Vs無明顯改變，PI逐漸增高。腦出血急性期，出血側(cè)顱內(nèi)動脈波形變尖以及Vm、Vd降低、PI增高較健側(cè)更為明顯，顱內(nèi)感染兩側(cè)無顯著差異。部分顱高壓患者，在ICP明顯增高或腦死亡前ICAe、CCA可觀察到舒張?jiān)缙诜聪蜓?振蕩波)，經(jīng)降顱壓治療后此反向血流可消失或減少，并且這種改變要早于顱高壓對MCA的影響。2．腦出血患者ICP與PI、Vd的相關(guān)系數(shù)在出血側(cè)

6、大于健側(cè)，出血量越大，Vd越慢，PI越高，大腦中動脈PI值與血腫大小呈明顯的正相關(guān)，發(fā)病第1、3天二者的相關(guān)系數(shù)分別為0.739、0.802。發(fā)病第1天TCD檢測發(fā)現(xiàn)腦血流動力學(xué)改變并不顯著，只有大量出血組Vd降低，PI增高。發(fā)病第3天中、大量出血組血流速度均顯著減慢，PI升高，小量出血則對腦血流動力學(xué)影響不大。3．與對照組比較，顱內(nèi)感染患者ICP升高，CPP下降，血流速度明顯增快；與顱內(nèi)感染正常顱壓組比較，隨ICP升高，CPP、Vd逐

7、漸下降，PI逐漸升高，Vs、Vm改變不明顯。PI與ICP呈正相關(guān)(r=0.594，P<0.01)，與CPP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.259，P<0.01)，CPP與ICP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.442，P<0.01)。4．顱內(nèi)感染患者血流動力學(xué)參數(shù)Vs、Vm、Vd在相同ICP水平均顯著高于腦出血(P<0.01)，中度顱高壓時腦出血的PI顯著高于顱內(nèi)感染(p<0.05)。5．與對照組比較，顱高壓組ICAe的Vm下降，MCA、BA、ICAe的PI值均

8、顯著升高；與輕度顱高壓組比較，中度顱高壓組MCA、ICAe的Vm均下降，BA的Vm改變不明顯，MCA、BA、ICAe的PI值均顯著升高。ICP與MCA、BA、ICAe的TCD血流參數(shù)Vm成負(fù)相關(guān)(r=-0.214、-0.073、-0.314，P=0.002、0.160、0.000)，與ICAe的相關(guān)性最大，與BA無顯著相關(guān)；與PI均成正相關(guān)(r=0.758、0.428、0.611，P均為0.000)，與MCA的相關(guān)性最大。顱高壓患者M(jìn)C

9、A與ICAe的血流參數(shù)Vm、PI呈顯著的正相關(guān)(r=0.595、0.718，P為0.000)。6．對腦出血患者依據(jù)出血側(cè)MCA的TCD血流動力學(xué)參數(shù)對ICP、CPP的預(yù)測回歸方程分別為：ICPe(mmHg)=-7.096+20.474×PI+0.053×MAP(mmHg)；CPPe(mmHg)=7.096-20.474×PI+0.947×MAP(mmHg)。依此對ICP、CPP進(jìn)行預(yù)測差值在5mmHg內(nèi)均為89.9％。ICP與PI的相關(guān)

10、系數(shù)最大(r=0.781，P=0.000)；CPP與MAP的相關(guān)系數(shù)最大(r=0.940，P=0.000)：對顱內(nèi)感染患者依據(jù)雙側(cè)MCA的TCD平均血流動力學(xué)參數(shù)對ICP、CPP的預(yù)測回歸方程分別為：ICPe(mmHg)=1.026+17.165×PI；CPPe(mmHg)=1.411-17.091×PI+0.971×MAP(mmHg)。依次對ICP進(jìn)行預(yù)測差值在5mmHg內(nèi)為63.28％，對CPP進(jìn)行預(yù)測差值在5mmHg內(nèi)為62.5％

11、。ICP與PI的相關(guān)系數(shù)最大(r=0.594，P=0.000)；CPP與MAP的相關(guān)系數(shù)最大(r=0.858，P=0.000)。 結(jié)論 1．顱高壓患者TCD頻譜均表現(xiàn)為收縮峰變尖的高阻力波形，ICP越高，波形越尖。2．顱高壓患者ICP與PI均顯著正相關(guān)，與Vd均顯著負(fù)相關(guān)，CPP與PI均顯著負(fù)相關(guān)。PI是預(yù)測ICP最為可靠的指標(biāo)，與ICP的相關(guān)性最大。3．腦出血患者出血側(cè)MCA血流速度慢于健側(cè)，PI高于健側(cè)。顱內(nèi)感染患者

12、兩側(cè)血流動力學(xué)參數(shù)無顯著差異，二者存在不同的腦血流動力學(xué)改變。4．急性腦出血對顱內(nèi)血流動力學(xué)的影響主要取決于出血量，出血量越大，Vd越慢，PI越高，二者是反映血腫量大小的有效指標(biāo)。5．對顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)時應(yīng)選擇與病變關(guān)系最密切的顱底血管進(jìn)行監(jiān)測，雙側(cè)顳窗透聲不好時可通過ICAe的血流動力學(xué)改變評估ICP。6．部分顱內(nèi)感染患者存在不同程度的腦血管痙攣，腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損導(dǎo)致CPP即使在顱高壓初期也不能維持正常。7．根據(jù)特征性TCD頻譜和參數(shù)