顱內(nèi)壓監(jiān)護 ppt課件

1、1,,,顱內(nèi)壓監(jiān)護Intracranial pressure monitoring,,顱內(nèi)壓的增高受腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦積水等多種疾病影響，顱內(nèi)壓升高會導(dǎo)致腦灌注壓降低，血流量降低，腦實質(zhì)缺血壞死等一系列病理生理改變，并且因此導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙甚至死亡，所以在臨床救治過程中如果能及時了解顱內(nèi)壓的變化情況對于疾病預(yù)測、早期干預(yù)治療、改善患者預(yù)后或提高臨床救治水平具有重要意義。,2,,顱內(nèi)壓監(jiān)護是將導(dǎo)管或者微型壓力傳感器探頭安置于顱

2、腔內(nèi)，導(dǎo)管與傳感器的另一端與ICP監(jiān)護儀連接，將ICP壓力動態(tài)變化轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，顯示于波屏或者數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記出壓力曲線，以便隨時了解ICP的一種技術(shù)。 纜線探頭,3,ICP 工作原理,壓力傳感器，將顱內(nèi)壓力信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?4,分類,1.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測：（1）腰椎穿刺；優(yōu)點：簡單易行；缺點：穿刺或置管過程中及留置導(dǎo)管后當穿刺針或?qū)Ч苡|及患者脊神經(jīng)根

3、時可致下肢難以忍受的劇烈疼痛，穿刺針及置入的導(dǎo)管有發(fā)生斷裂、扭曲的風險，顱內(nèi)感染、神經(jīng)損傷、出血等并發(fā)癥。腦脊循環(huán)通路受阻時，腰穿所測得的壓力不能真實反映顱內(nèi)壓變化。（2）腦室內(nèi)監(jiān)測：腦室內(nèi)監(jiān)測被認為是顱內(nèi)壓監(jiān)測的金標準，臨床上使用普遍，一般是利用側(cè)腦室穿刺外引流的方法把含有壓力感應(yīng)探頭置入側(cè)腦室，并通過內(nèi)置于導(dǎo)管中的導(dǎo)線連接壓力感應(yīng)探頭和體外顯示器。該方法兼有測壓準確和隨時引流腦脊液的優(yōu)點，同時方便顱內(nèi)給藥和腦脊液化驗。此外還有腦

4、實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測、蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測、硬膜外監(jiān)測、神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中監(jiān)測。,5,分類,2.無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護：視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測、鼓膜移位、閃光視覺誘發(fā)電位 ( flash visual evoked potentials， fVEP) 等。閃光視覺誘發(fā)電位：通過對整個視覺通路完整性的反應(yīng)來間接監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。顱內(nèi)壓升高時，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維出現(xiàn)缺血缺氧代謝障礙，乳酸堆積，導(dǎo)致腦脊液 pH 值下降，神經(jīng)電信號傳導(dǎo)阻滯，電信號在腦

5、內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，視覺通路的信號傳導(dǎo)同樣受到影響，此時閃光視覺誘發(fā)電位波峰潛伏期延長，延長時間與顱內(nèi)壓值正相關(guān)。,6,ICP使用指征,顱腦損傷 美國在顱腦損傷指南中建議顱內(nèi)壓監(jiān)測的使用指征是： 1.傷后格拉斯哥昏迷評分在3~8分之間，頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常表現(xiàn)的，如顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦腫脹、基底池受壓等； 2.傷后格拉斯哥昏迷評分在3~8分之間，頭顱CT掃面正常，但在入院時有以下三個條件中的兩個也應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測： 1）年

6、齡大于40歲 2）單側(cè)或雙側(cè)的去腦或去皮層狀態(tài) 3）收縮壓低于90mmHg。,7,ICP使用指征,國內(nèi)學者推薦的顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征：1.強力推薦：頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常（顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦腫脹、基底池受壓等）的急性、重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS3~8分）；2.推薦：CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常（顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦腫脹、基底池受壓等）的急性輕中型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS9~15分）；急性輕中型顱腦創(chuàng)傷合并全身多臟器損傷休克患者。3

7、.不推薦：CT檢查未見明顯異常，病情比較穩(wěn)定的輕中型顱腦損傷患者（GCS9~15分）。,8,ICP使用指征,腦出血–有明顯意識障礙的自發(fā)性腦出血，以及腦出血破入腦室系統(tǒng)需要外引流者；顱內(nèi)腫瘤－腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的病情需要幾監(jiān)測需要行顱內(nèi)壓監(jiān)測；顱內(nèi)感染—隱球菌腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎，病毒性腦炎如合并頑固性顱高壓者，可進行顱內(nèi)壓監(jiān)測并外引流。,9,ICP使用指征,重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血ＩＣＰ 監(jiān)測適應(yīng)證：

8、 （1）ＨｕｎｔＨｅｓｓ Ⅳ～Ⅴ級患者； （2）Ⅲ級患者合并腦積水。如果尚未處理動脈瘤，需行控制性ＥＶＤ引流，避免過度降低ＩＣＰ，引起動脈瘤再破裂。,10,顱內(nèi)壓高低的標準,正常5.33KPa(40mmHg)一般將壓力>2.67KPa（20mmHg）的中度增高，作為臨床需要采用降低顱內(nèi)壓處理的界值。,11,顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙側(cè)額葉腦挫裂傷中應(yīng)用,外傷致雙側(cè)額葉腦挫裂傷并出現(xiàn)占位效應(yīng)，可直接擠壓間腦和腦干，產(chǎn)生意識障礙

9、或者不能解釋的躁動，形成中央型腦疝或天幕裂孔疝。由于中央型腦疝進展快，病程短，多數(shù)學者主張手術(shù)指征放寬。但過寬的手術(shù)指征必然增加雙側(cè)額葉損失風險，影響患者生存質(zhì)量。在雙側(cè)額葉腦挫裂傷中予以行腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測并通過階梯式治療措施，輔助以開顱手術(shù)干預(yù)的方法，維持適當?shù)娘B內(nèi)壓以及腦灌注壓，可避免不必要的開顱手術(shù)，降低致殘率及死亡率。,12,,腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測核心為控制 ICP，維持在 20mmHg 以下。階梯式治療措施：1.床頭抬高 20&

10、#176;～30°，保證頭頸部軸位；2.術(shù)前氣管插管均采用鼻插管， 避免背部和頸部打結(jié)， 高齡及明顯煩躁者早期氣管切開；3.控制體溫（36 ~37），監(jiān)測血糖（80~110mg/dL），SaO2>90%，收縮壓 大 于90mmHg 和 PaCO2為 35 ～45mmHg，CPP 維持 50~70mmHg，糾正貧血，維持中心靜脈壓 8~12mmHg；保證鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛目標：4.常規(guī)使用丙泊酚及咪達唑侖、右美托咪定鎮(zhèn)靜，

11、明顯躁動患者予肌松， 呼吸機輔助通氣，監(jiān)測血氣分析，動脈氧分壓維持在 75mmHg 以上；ICP>20mmHg 維持 5 分鐘以上 ，臨時給與3%HTS 250ml，維持血漿滲透壓<320mOsm/L 和容量平衡 ，過度通氣使 PaCO2 維持在 30～35mmHg。 ICP 仍高者給與開放腦室外引流， 進一步降低體溫 32 ~35 以上措施仍不能控制，ICP 持續(xù)大于25mmHg，考慮行大骨瓣減壓。 ICP 高于 25

12、mmHg 持續(xù) 30 分鐘以上或者顱內(nèi)壓短期內(nèi)波動幅度較大， 顱內(nèi)壓已處于壓力容積曲線拐點，為升級階梯治療依據(jù)。,13,階梯式治療措施,,14,,患者，男，35歲，因”高處墜落致頭痛6小時”；入院時神志清楚，GCS評分=E4V5M6=15分；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反應(yīng)靈敏，四肢遵囑活動，肌力5級，肌張力不高；頭顱CT提示：雙側(cè)額葉腦挫裂傷，枕骨骨折；,15,,入院后完善相關(guān)檢查，予以保守治療，動態(tài)復(fù)查頭顱CT。入院第3天