顱內(nèi)壓監(jiān)測ppt課件

1、顱內(nèi)壓監(jiān)測,1,顱內(nèi)壓的定義,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓。由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并于腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓，通常以側(cè)臥位時顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室，以測壓管或壓力表測出的讀數(shù)，即為臨床的顱內(nèi)壓力。這一壓力與側(cè)臥位腰椎穿刺所測得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用后一壓力為代表。,2,顱內(nèi)壓的壓力值,正常顱內(nèi)壓，在側(cè)臥位時，

2、成人為0.7~2.0kPa（5~15mmHg），兒童為0.5~1.0kPa（3.5~7.5mmHg） 。 顱內(nèi)壓持續(xù)的超過2.0KPa時稱顱內(nèi)壓增高。,3,顱內(nèi)壓增高的原因（一）,1.顱腦損傷，如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、手術(shù)創(chuàng)傷、廣泛性顱骨骨折、顱腦火器傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 　　2.顱內(nèi)占位性病變，包括各種癌瘤、膿腫、血腫、肉芽腫、囊腫、腦寄生蟲等。這是顱內(nèi)壓增高最常見的病因。 　3.腦血管疾病，常見疾病為腦梗死、高血壓性腦出

3、血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。,4,顱內(nèi)壓增高的原因（二）,4.顱內(nèi)炎癥，如各種腦炎、腦膜炎、敗血癥等。 5.腦缺氧，如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、一氧化碳中毒及缺氧性腦病等。6.中毒及代謝失調(diào)，如肝性腦病、酸中毒、鉛中毒、急性水中毒和低血糖等。 　　7.假腦瘤綜合征又名良性顱內(nèi)壓增高。8.先天性異常，如導(dǎo)水管的發(fā)育畸形、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形等，可以造成腦脊液回流受阻，從而繼發(fā)腦積水和顱內(nèi)壓增高;

4、狹顱癥，由于顱腔狹小，限制了腦的正常發(fā)育，也常發(fā)生顱內(nèi)壓增高。,5,引起顱內(nèi)壓增高的機制（一）,1)腦組織的體積增加，這是由于腦水腫的原因。 　(2)顱內(nèi)血容量增加，各種原因引起血液中的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，可使腦血管擴張，腦血流量急劇增加;丘腦下部、鞍區(qū)或腦干損傷時，可導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂，腦血管反應(yīng)性擴張，使腦血流量急劇增加。(3)腦脊液過多，見于各種腦積水。,6,引起顱內(nèi)壓增高的機制（二）,(4)顱內(nèi)占位性病變，為顱腔

5、內(nèi)額外增加之內(nèi)容物，除病變本身占有一定的顱腔容積外，還可引起病變周圍的腦水腫或腦脊液循環(huán)通路的梗阻，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。,7,顱內(nèi)高壓綜合征的病理生理（一）,(1)全身性血管加壓反應(yīng)：當(dāng)腦血管的自動調(diào)節(jié)功能喪失后，為了保持需要的腦血流量，機體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏出量增加，以提高腦灌注壓，同時伴有呼吸節(jié)律減慢，呼吸深度增加。這種以升高動脈壓，并伴有心率減慢、心搏出量增加和呼吸節(jié)律減慢加深的三聯(lián)反應(yīng)

6、，即稱為全身性血管加壓反應(yīng)或庫欣(Cushing)三主征。多見于急性顱腦損傷或急性顱內(nèi)壓增高患者。,8,顱內(nèi)高壓綜合征的病理生理（二）,(2)顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系：由于顱內(nèi)容物的代償作用，外界病理因素的存在并不一定引起顱內(nèi)壓變化，顱內(nèi)容物體積與顱內(nèi)壓力的數(shù)量增加并不呈直線關(guān)系，而是呈指數(shù)關(guān)系。這種關(guān)系也可以用顱內(nèi)的可塑性(plasticity)與順應(yīng)性(compliance)來表示?？伤苄詠碜燥B腔內(nèi)的軟組織的可塑性與彈性，是單位容積變化

7、所產(chǎn)生的壓力變化，用△P/△V表示。順應(yīng)性代表顱腔內(nèi)的容積代償功能，是單位顱內(nèi)壓的變化所產(chǎn)生的容積變化，用△V/△P表示。,9,顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系,在顱內(nèi)容物體積增加的早期，有足夠的空間可供調(diào)節(jié)，即順應(yīng)性(代償)較強;顱內(nèi)容物體積增加的后期，可供調(diào)節(jié)的空間越來越少，病變擴張遇到的阻力愈來愈大，故顱內(nèi)壓急劇增加。通過檢查順應(yīng)性和可塑性，有助于判斷顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重程度。臨床使用的方法如下：腦室引流或腰穿時放出1ml腦脊液，若壓力下降甚少說

8、明還在代償期內(nèi)，若壓力下降超過0.39kPa(3mmHg)，則提示顱內(nèi)壓力/容積曲線已超過臨界點，即代償功能已消耗殆盡。,10,顱內(nèi)高壓綜合征的病理生理（三）,(3)腦疝形成：顱內(nèi)病變尤其是顱內(nèi)占位和損傷，引起顱內(nèi)壓的增高不均勻時，常使腦組織受壓移位，部分腦組織通過某些解剖上的裂隙移位到壓力較低的部位時，即為腦疝(brain herniation)。這是顱內(nèi)壓增高最致命的緊急情況。,11,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（一）,頭痛：這是顱內(nèi)壓增高

9、最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。,12,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（二）,嘔吐：當(dāng)頭痛劇烈時，可伴有惡心、嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后，有時可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。,13,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（三）,視神經(jīng)盤水腫：這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)盤充

10、血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。視神經(jīng)盤水腫的早期視力多無明顯變化，若視神經(jīng)盤水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。此時如果顱內(nèi)壓增高得以解除，視力恢復(fù)也不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。,14,顱內(nèi)壓增高其他表現(xiàn),意識障礙、視力減退、復(fù)視、抽搐及去皮質(zhì)強直。有些可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易于激怒或哭泣，或情緒淡漠、反應(yīng)遲鈍、動作和思維緩慢等精神癥狀。 　在嬰幼兒患者，頭痛癥狀常不明顯，常出

11、現(xiàn)頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門擴大、骨縫分開、前囟張力增高或隆起。頭部叩診呈“破壺音”(Macewn征)。,15,顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義,顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后不良的常見原因之一。ICP 監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法，也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時間、指導(dǎo)臨床藥物治療，判斷和改善預(yù)后的重要手段。ICP 監(jiān)測已經(jīng)被臨床廣泛接受，其方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性兩種。,16,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法(一）,1 腰椎穿刺

12、 腰椎穿刺測定ICP 始于1897 年。該方法簡便易行，操作方便。但是可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICP 極高有形成腦疝的危險時，被視為禁忌。當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜黏連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時，腰椎穿刺所測得的壓力不一定能夠真實地反映ICP 的變化。,17,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（二）,2 腦室內(nèi)監(jiān)測 目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。將含有光導(dǎo)纖維探頭的導(dǎo)管放置在側(cè)腦室，另一端連接壓力傳

13、感器測量。該方法簡便、直接客觀、測壓準(zhǔn)確，便于檢測零點漂移。同時可以引流腦脊液。缺點 ：當(dāng)ICP 增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時，腦室穿刺及置管較困難；且置管超過5 d 感染概率大大增加,18,腦室內(nèi)監(jiān)測,新近研究的抗生素涂層導(dǎo)管能夠減少感染率，但仍需更多的實驗來驗證[3]。非液壓式光導(dǎo)纖維導(dǎo)管壓力換能器位于探頭頂端，置于腦室后，直接通過光纖技術(shù)監(jiān)測。該方法準(zhǔn)確性高，不用調(diào)整外置傳感器的高度，但不能引流腦脊液。病人躁動

14、可能會折斷光纜，連續(xù)監(jiān)測4~5 d 后準(zhǔn)確性會下降。,19,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（三）,3 腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測 導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器，放置在腦實質(zhì)內(nèi)。隨壓力變化而移動的鏡片光纜使光束折射發(fā)生變化，由纖維光纜傳出信號測量。腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測是一種較好的替代腦室內(nèi)置管的方法，感染率較低。缺點：零點基線的微小漂移；光纜扭曲或者傳感器脫落移位等[2]；且只能反映局部ICP，因為顱內(nèi)ICP 并不是均一分布，例如幕上監(jiān)測可能不能準(zhǔn)確

15、反映幕下ICP。,20,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（四）,4 蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測 ：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器進行測壓。此方法操作簡便，對腦組織無明顯影響。 缺點：感染概率較大，螺栓容易松動、堵塞而影響測量結(jié)果。,21,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（五）,5 硬膜下或硬膜外監(jiān)測 硬膜下監(jiān)測系統(tǒng)在開顱手術(shù)時置入，但是監(jiān)測結(jié)果不太可靠。因為當(dāng)ICP 增高時，監(jiān)測的ICP

16、值往往低于實際值。硬膜外監(jiān)測采用微型扣式換能器，將探頭放在硬膜外。該方法不用穿透硬膜，但監(jiān)測結(jié)果可能更不可靠。因為ICP 和硬膜外空間壓力的關(guān)系還不明確。監(jiān)測中換能器能重復(fù)使用，而且可以調(diào)節(jié)零點參考位置。與腦室內(nèi)監(jiān)測比較，硬膜下或硬膜外監(jiān)測具有感染率和出血發(fā)生率低，放置時間長等優(yōu)點。但假陽性值較多，且設(shè)備重復(fù)使用后監(jiān)測質(zhì)量會下降。,22,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（六）,6 神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測 Vassilyadi 等[3]報告了神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測I

17、CP 的方法，主要用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。在內(nèi)鏡工作通道中放置微型傳感器，術(shù)中能夠連續(xù)準(zhǔn)確的監(jiān)測ICP 變化，術(shù)后也可以連續(xù)監(jiān)測。當(dāng)ICP 變化明顯時其應(yīng)用有所限制，監(jiān)測效果主要受沖洗、吸引和腦脊液流失等因素影響。尚需進行大樣本研究。,23,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（七）,7 有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（CEI） CEI 是近20 年發(fā)展起來的一種新技術(shù)。其原理是利用腦組織不同成分受電信號刺激后所產(chǎn)生的CEI 不同。監(jiān)測方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性。1980

18、 年Schuier 率先對貓缺血性腦水腫進行CEI 研究；1994年，Itkis 等[4]在硬腦膜上放置電極測定CEI 變化，證實腦組織水分的遷移與總量變化對CEI 分布有重要影響。CEI 能較客觀的反映腦水腫變化，但只能定性反映水分總量及遷移變化，不能定量測量ICP值。,24,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（一）,1 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查 ：大部分醫(yī)師通過臨床表現(xiàn)來判斷病人有無ICP 增高表現(xiàn)，但僅是主觀、定性診斷，無法定量診斷。ICP 增

19、高時頭部影像學(xué)（CT或MRI）表現(xiàn)為腦水腫、腦溝變淺消失、腦室移位受壓、中線移位或腦積水等。影像學(xué)監(jiān)測具有客觀、準(zhǔn)確，能定位定性等優(yōu)點，但價格較貴，不能進行床旁和連續(xù)監(jiān)測。,25,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（二）,2 視神經(jīng)鞘直徑（ONSD） 通過超聲檢查腦水腫病人眼睛后3 mm 處ONSD 來確定ICP。Newan 等[5]報告正常兒童的ONSD 平均為3 mm，ICP 增高時兒童ONSD 達4.5 mm 甚至更大，認(rèn)為ONSD 超聲檢

20、測能快速診斷和監(jiān)測ICP。Blaivas 等[6]通過大樣本研究，認(rèn)為在條件不允許情況下，可用超聲檢查ONSD 代替CT 掃描判斷ICP。,26,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（三）,3 視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓（retinal venous or artery pressure，RVP or RAP） 正常情況下，RVP 大于ICP，ICP 影響RVP 的部位為視神經(jīng)基地鞘部。ICP 增高將導(dǎo)致視乳頭水腫和視網(wǎng)膜靜脈搏動消失。Firsching

21、 等[7]、Motschmann 等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)ICP 和RVP 有明顯的線性關(guān)系，r 值分別為0.983、0.986。Querfurth 等[9]在測定RVP 的同時測定視網(wǎng)膜中央動脈和眼動脈的流速，比較RVP 或RAP 與ICP 的相關(guān)性；發(fā)現(xiàn)RVP 增高與ICP 呈線性關(guān)系（r = 0.87）；眼動脈與視網(wǎng)膜中央動脈搏動指數(shù)與ICP 增高呈逆相關(guān)（r = 0.66）；認(rèn)為可通過超聲和血流動力學(xué)數(shù)據(jù)來推測ICP。但該法只能瞬間

22、測定，不能連續(xù)、重復(fù)監(jiān)測。當(dāng)視乳頭水腫明顯或眼內(nèi)壓高于靜脈壓時不適時用。,27,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（四）,4 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） TCD 是應(yīng)用最廣的一種技術(shù)。1982 年，Aaslid 首先報告了TCD 技術(shù)并進行了理論探討。當(dāng)ICP 增高時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能減退，腦循環(huán)變慢，腦血流減少，收縮期、舒張期及平均血流速度均降低，而反映脈壓差的搏動指數(shù)和阻力指數(shù)明顯增大，同時頻譜形態(tài)也有相應(yīng)的變化。Schmidt等[10]測定

23、大腦中動脈血流速度后進行波形分析發(fā)現(xiàn)動脈灌注壓和平均ICP 相關(guān)。相比而言，TCD 參數(shù)分析比頻譜分析更為重要。因為頻譜僅起到定性作用，缺乏定量概念，而TCD 能反映腦血流動態(tài)變化，觀察腦血流自身調(diào)節(jié)機制。但腦血管活性受多種因素影響，ICP 和腦血流速度的關(guān)系會發(fā)生變化，腦血管痙攣時出現(xiàn)的流速增加需與腦充血相鑒別，否則會影響判斷。,28,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（五）,5 閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked pote

24、ntials，fVEP） fVEP 可以反映整個視覺通路的完整性[11]。當(dāng)ICP 升高時，電信號在腦內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，fVEP 波峰潛伏期延長，延長時間與ICP 值成正比。Desch[12]觀察fVEP 的N2 波峰潛伏期與ICP 的關(guān)系，并與有創(chuàng)法比較，發(fā)現(xiàn)兩者一致性良好，尤以中、高ICP 顯著。fVEP同時還可以監(jiān)測和隨訪危重病人腦功能，對判斷ICP增高的預(yù)后有一定幫助。該方法的局限性如下：易受年齡，與腦代謝有關(guān)因素，全身疾病代

25、謝紊亂等影響；顱內(nèi)占位性病變壓迫或破壞視覺通路時，fVEP 對ICP的反映將受影響；嚴(yán)重視力障礙和眼底出血等眼部疾病也會影響fVEP。部分深昏迷病人或腦死亡者fVEP不出現(xiàn)波形。,29,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（六）,6 鼓膜移位（tympanic membrane displacement，TMD) ICP 變化引起外淋巴液壓力變化可使鐙骨肌和卵圓窗的位置改變，繼而影響聽骨鏈和鼓膜的運動，導(dǎo)致鼓膜移位。Samuel 等[13]發(fā)現(xiàn)T

26、MD 值的變化能反映ICP 的相應(yīng)變化，診斷準(zhǔn)確率80%，特異性為100%。TMD 能在一定范圍內(nèi)較精確反映顱低壓，能準(zhǔn)確區(qū)分顱高壓和顱低壓引起的頭痛。但該方法也有缺陷：過度暴露于聲音刺激中能引起暫時性音閾改變而影響測量；有腦干和中耳病變的病人，因鐙骨肌反射缺陷不能監(jiān)測；不能連續(xù)監(jiān)測；不安靜、不合作及老年人均不宜監(jiān)測。,30,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（七）,7 前囟測壓（anterior fontanel pressure，AFP）

27、AFP主要用于新生兒和嬰兒監(jiān)測。將前囟壓平，然后連接傳感器測量。因為要壓平前囟，只有突出骨緣的前囟才適用。壓平前囟在一定程度上縮小了顱腔容積，會導(dǎo)致實際所測ICP 值偏高。運用平置式傳感器測定前囟壓，能夠較好地排除前囟軟組織對結(jié)果的影響。,31,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（八）,8 無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（noninvasive cerebral electrical impedance measurement，nCEI） 近10 年，部分學(xué)

28、者開始使用體表電極nCEI 技術(shù)。Xia 等[14]進行大鼠的nCEI 動物實驗，并在其后報告了顱內(nèi)出血的臨床實驗。Lingwooda 等[15]進行了豬的nCEI 實驗，并與有創(chuàng)ICP 監(jiān)測進行對比，認(rèn)為nCEI 能準(zhǔn)確反映顱內(nèi)病情變化，能夠監(jiān)測豬低氧缺血后腦水腫的變化過程；該小組還研究了不同溫度對腦組織電阻抗和整體電阻抗的影響[16]。王健等[17]報告了高血壓腦出血的臨床實驗，Liu 等[18- 19]報告了腦卒中的臨床實驗；結(jié)果

29、表明：nCEI 是腦水腫的靈敏監(jiān)測指標(biāo)。但該方法有以下缺點：對中線附近、體積過小的病灶，雙側(cè)多發(fā)腔隙性梗死不敏感；操作上影響因素較多。尚需進一步改善。,32,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（九）,9 近紅外光譜技術(shù)（near infrared spectrum，NIRS） 650~1 100 mm 范圍的近紅外線能穿透頭皮、顱骨及腦皮質(zhì)達2~2.5 cm，然后返回到頭皮。在頭皮上放置光源感受器可以測量相關(guān)信息的變化。自1977 年Jobsis

30、首次將NIRS 用于無創(chuàng)監(jiān)測腦組織血液成分變化以來，NIRS 在ICP 監(jiān)測方面進展較快。以此方法獲得的監(jiān)測值來計算ICP，敏感性較高，具有良好的應(yīng)用前景，但尚處于研究階段。,33,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（十）,10 數(shù)學(xué)模型 許多學(xué)者嘗試通過腦血流動力學(xué)知識建立數(shù)學(xué)模型來估算ICP 值，但效果不佳。劉常春等[20]研究ICP 和頸動脈壓動力學(xué)模型等效電路圖，發(fā)現(xiàn)ICP 與頸動脈壓呈某種相關(guān)性。但是目前臨床應(yīng)用較少。,34,ICP監(jiān)

31、測展望,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和工程技術(shù)的發(fā)展，ICP 監(jiān)測方法取得了較大的進步，逐漸從創(chuàng)傷性監(jiān)測向無創(chuàng)性監(jiān)測發(fā)展，從單一性向聯(lián)合性發(fā)展，從間斷性向連續(xù)性發(fā)展，由接觸式向非接觸式發(fā)展，由近距離向遠距離遙感發(fā)展。但目前仍無一個令人滿意的監(jiān)測方法。就其發(fā)展趨勢而言，有如下特點：無創(chuàng)性監(jiān)測是大勢所趨；監(jiān)測與圖像及信號處理廣泛結(jié)合；與生物工程、電氣工程、理學(xué)結(jié)合緊密；尋求更安全、更方便、更精確、更經(jīng)濟的監(jiān)測方法；其中nCEI 技術(shù)綜合上述優(yōu)勢，具有良好的