ST段抬高急性心肌梗死患者急性期高血糖對預(yù)后影響的研究.pdf

1、急性心肌梗死(AMI)的患者急性期血糖升高很常見，有研究報道入院血糖水平升高者增加病死率。但以往的研究存在一定的局限性，由于樣本量偏小，且大多針對顯著高血糖的患者，或樣本量雖大但來自于AMI現(xiàn)代治療年代之前的分析或沒有全面分析不同血糖水平對預(yù)后的影響。盡管ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)治療指南已經(jīng)建議對住院患者嚴(yán)格控制血糖，但血糖控制的目標(biāo)仍未被確定，也未將急性期血糖升高作為危險分層的相關(guān)危險因素，反映了AMI患者急性高血糖與病死

2、率之間的關(guān)系尚未被恰當(dāng)確立。在現(xiàn)代治療下尚未有大樣本量的中國人群AMI患者血糖水平與死亡及心源性休克、再次心肌梗死(再梗)、復(fù)發(fā)性心肌缺血、卒中事件之間關(guān)系的評價。不同入院血糖水平、不同的入院血糖分組方法以及住院期間平均血糖對預(yù)后的影響需要進一步評價。糖尿病病史已經(jīng)明確為AMI患者住院期間發(fā)生心血管不良事件的危險因素。但是應(yīng)用糖尿病病史指導(dǎo)AMI的危險分層具有一定的局限性。急性高血糖與糖尿病病史之間對心血管不良事件影響是否存在相互作用、

3、相同血糖水平的升高對糖尿病和非糖尿病患者預(yù)后的影響是否有所不同仍不十分清楚。據(jù)此本文設(shè)計了四部分。
　　 第一部分:不同入院血糖水平對ST段抬高急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響
　　 目的:探討ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)伴或不伴糖尿病患者入院時不同血糖水平與近期病死率及不良心血管事件的相關(guān)性。
　　 方法:觀察性分析國際多中心隨機對照臨床試驗中7446例癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)STEMI的中國患者，所有患者均前瞻

4、性進行入院即刻、6h、24h血糖水平的檢測。以入院血糖(AdmissionGlucose，AG)水平分成為六組，以AG水平4.5～5.5mmol/L組作為對照組，其他血糖水平組與之進行比較。分析不同AG水平的患者7天死亡及主要不良心血管事件發(fā)生情況:分析30天死亡及主要不良心血管事件發(fā)生情況。
　　 結(jié)果:單因素分析顯示:7天病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生率隨著AG水平高于正常逐漸升高，不同AG水平均存在組間差異(P<0.001)。血

5、糖4.5～5.5mmol/L組患者病死率(5.2％)、聯(lián)合終點事件發(fā)生率(11.7％)均為各組中最低。高血糖組病死率(15.3％)、聯(lián)合終點事件發(fā)生率(24.1％)均為各組中最高。30天病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生率隨著AG水平高于正常逐漸升高，不同AG水平均存在組間差異(P<0.001)。30天病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生率在血糖偏低組高于對照組(10.2％對6.3％，P=0.020；14，2％對9.3％，P=0.013)。血糖4.5～5.5

6、mmol/L組患者病死率(6.3％)、聯(lián)合終點事件發(fā)生率(9.3％)均為各組中最低。高血糖組病死率(18.6％)、聯(lián)合終點事件發(fā)生率(24.8％)均為各組中最高。
　　 結(jié)論:入院血糖中度升高(≥8.6mmol/L)增加STEMI患者7天病死率及心血管聯(lián)合終點事件發(fā)生率。入院血糖輕度升高(≥7.1mmol/L)增加STEMI患者30天病死率及心血管聯(lián)合終點事件發(fā)生率。入院血糖升高是與STEMI患者近期預(yù)后相關(guān)的獨立危險因素。

7、r>　　 第二部分:入院血糖水平不同的分組方法對ST抬高的急性心肌梗死患者預(yù)后影響的比較
　　 目的:比較不同AG分組方法的血糖水平對ST抬高的急性心肌梗死患者預(yù)后的影響。
　　 方法:在與第一部分相同患者的數(shù)據(jù)庫中，以AG的實際分布情況按照四分位法分為四組，比較分析這種分組方法下不同的入院血糖水平與7天、30天病死率及包括死亡、卒中、再次心肌梗死(再梗)、復(fù)發(fā)性心肌缺血的7天聯(lián)合終點事件發(fā)生率以及包括死亡、卒中、再梗

8、及心源性休克的30天聯(lián)合終點事件發(fā)生率之間的關(guān)系。
　　 結(jié)果:單因素分析顯示:AG值按照四分位法分為四組，7天病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生率均隨著AG水平升高而升高，7天病死率從4.9％(Q1)增加至14.0％(Q4)；7天聯(lián)合終點事件發(fā)生率從11.6％(Q1)增加至22.6％(Q4)，P均<0.001。30天病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生率均隨著AG水平升高而升高，30天病死率從7.7％(Q1)增加至17.1％(Q4)；30天聯(lián)合終點

9、事件發(fā)生率從10.6％(Q1)增加至22.2％(Q4)，P均<0.001。
　　 結(jié)論:入院血糖≥7.4mmol/L增加STEMI患者7天、30天病死率及心血管聯(lián)合終點事件發(fā)生率。無論是采用何種AG分組方法，AG升高對預(yù)后的預(yù)測價值是基本一致的:隨著入院血糖的升高，近期病死率及不良心血管事件發(fā)生率增加。
　　 第三部分:入院24小時平均血糖對ST段抬高急性心肌梗死患者近期預(yù)后的影響
　　 目的:探討入院24h平均

10、血糖(MeanBloodGlucose，MBG)對ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者近期病死率及不良心血管事件的相關(guān)性。比較MBG與AG對預(yù)后影響的預(yù)測價值。
　　 方法:觀察性分析國際多中心隨機對照臨床試驗中7446例癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)STEMI的中國患者，將入院即刻、6h、24h血糖值計算均值，以入院第一個24hMBG水平按照第一部分的分組方法分成6組，以MBG4.5～5.5mmol/L組作為對照組，其他血糖水平組與之進

11、行比較。
　　 結(jié)果:單因素分析顯示:7天病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生率隨著MBG水平高于正常逐漸升高，不同MBG水平均存在組間差異(P<0.001)。MBG4.5～5.5mmol/L組患者病死率(4.7％)最低；MBG<4.5mmol/L組聯(lián)合終點事件發(fā)生率(14.3％)最低。高平均血糖組病死率(16.9％)、聯(lián)合終點事件發(fā)生率(25.6％)均為各組中最高。30天病死率、聯(lián)合終點事件發(fā)生率隨著MBG水平高于正常逐漸升高，不同MBG

12、水平均存在組間差異(P<0.001)。30天聯(lián)合終點事件發(fā)生率在MBG偏低組高于對照組(P=0.013)。MBG4.5～5.5mmol/L組患者病死率(6.8％)、聯(lián)合終點事件發(fā)生率(9.7％)均為各組中最低。高平均血糖組病死率(20.6％)、聯(lián)合終點事件發(fā)生率(25.7％)均為各組中最高。
　　 結(jié)論:24h平均血糖水平≥7.1mmol/L與STEMI患者7天、30天病死率增高相關(guān)。24h平均血糖較入院血糖對預(yù)后具有更好預(yù)測價

13、值。
　　 第四部分:糖尿病病史與入院血糖水平對ST抬高的急性心肌梗死患者預(yù)后的影響
　　 目的：探討糖尿病病史、不同入院血糖水平及其相互作用對STEMI患者預(yù)后的預(yù)測價值影響。
　　 方法觀察性分析國際多中心隨機對照臨床試驗中7446例出現(xiàn)癥狀12h內(nèi)STEMI的中國患者，將所有患者按照有無已知糖尿病病史分為糖尿病組和非糖尿病組，每組內(nèi)再按照第二部分四分位分組方法將入院血糖各自由低到高分為四個組分析7天、30天

14、病死率及包括死亡、卒中、復(fù)發(fā)性心肌缺血、再次心肌梗死(再梗)、心源性休克的聯(lián)合終點事件發(fā)生情況，比較糖尿病病史、不同入院血糖水平及其相互作用對STEMI患者預(yù)后的預(yù)測價值。
　　 結(jié)果:單變量分析顯示:糖尿病組組內(nèi)各AG組間7天病死率隨AG升高而升高達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.019)、7天聯(lián)合終點事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.133)。30天病死率各AG組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.065)；30天聯(lián)合終點事件發(fā)生率隨AG升高而升高

15、達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.029)。非糖尿病組組內(nèi)各AG組間7天、30天病死率、7天、30天聯(lián)合終點事件發(fā)生率均隨AG升高而升高達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.001))。
　　 結(jié)論:無論有否糖尿病病史，入院血糖升高是STEMI近期預(yù)后的獨立預(yù)測因素。引入入院血糖對預(yù)后的分析后，糖尿病病史不再是STEMI預(yù)后獨立預(yù)測因素。
　　 總結(jié)論:根據(jù)以上四部分的研究，入院血糖的升高是STEMI近期死亡及發(fā)生不良心血管事件(包括心源性休

16、克、再梗、卒中、復(fù)發(fā)性心肌缺血)的獨立危險因素。無論入院血糖升高的機制如何、無論有否糖尿病病史其均對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。對于入院血糖，無論采用何種分組方法，均可以看到隨著入院血糖的升高近期病死率及不良心血管事件的聯(lián)合終點事件發(fā)生率升高。即使入院血糖僅有輕度升高(AG≥7.1mmol/L)也可增加30天病死率。24h平均血糖比單次測定AG對預(yù)后的預(yù)測價值更大，但AG仍不失為簡便有效的預(yù)測指標(biāo)。糖尿病病史對STEMI的預(yù)后影響，僅在不計算血糖