微循環(huán)開放最大化對急性ST段抬高型心肌梗死患者早期預(yù)后的影響.pdf

1、目的：在直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary pereutaneous coronary intervention,PPCI)中，使用球囊擴(kuò)張梗死相關(guān)動脈(infarction related artery,IRA)出現(xiàn)血流后即刻予以冠脈內(nèi)地爾硫卓推注，并逐漸加量，使微循環(huán)盡可能處于個體開放最大化。本文主要研究這一措施對急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarc

2、tion,STEMI)患者的心肌灌注和早期預(yù)后的影響。
　　方法：選擇2013年11月至2015年11月于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管科就診，首次診斷為STEMI，符合PPCI標(biāo)準(zhǔn)，并除外慢性心律失常、低血壓、嚴(yán)重心力衰竭等影響觀察指標(biāo)的患者。按隨機數(shù)字表法原則分為對照組(生理鹽水組)、常規(guī)劑量和最大耐受劑量地爾硫卓組。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，每組在 IRA病變處球囊擴(kuò)張冠脈出現(xiàn)血流后即刻給予相應(yīng)處理。對照組于球囊擴(kuò)張冠脈出現(xiàn)血流后即刻冠脈

3、給予8ml生理鹽水3-5分鐘完成推注；其余組則予以地爾硫卓稀釋液8ml(125ug/ml)3-5分鐘完成推注，所有患者在推注過程中還需觀察心室率、血壓等指標(biāo)。患者如無特殊不適，則繼續(xù)追加地爾硫卓，直至用藥兩組達(dá)到停用標(biāo)準(zhǔn)，此后按常規(guī)手術(shù)步驟繼續(xù)進(jìn)行。三組支架置入后如出現(xiàn)CNR則術(shù)者可根據(jù)患者具體情況選擇替羅非班、硝普鈉或地爾硫卓藥物進(jìn)行緩解。所有患者均置入藥物涂層支架。PPCI均由10年以上介入經(jīng)驗的心血學(xué)管內(nèi)科主任醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。

4、研究對象入院開始均由我科5年工作經(jīng)驗及以上的心血管內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)具體病情調(diào)整用藥，并記錄一般臨床資料：年齡、性別、體重指數(shù)、血脂、高血壓、糖尿病、術(shù)前心室率、血壓、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間、門-球囊擴(kuò)張時間(door-to-balloon,DTB)、支架數(shù)量，病變血管數(shù)、IRA等基線資料。手術(shù)資料：支架置入后心肌梗死溶栓試驗(thromboiysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級，TIMI心肌灌注分級

5、(TIMI myocardial perfusion grade,TMPG)。術(shù)后資料：術(shù)后心室率、血壓水平，術(shù)后90min內(nèi)ST段回降率(ST-segment resolution,STR)，術(shù)后1周、3個月的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricle ejection fraction,LVEF)，住院期間及術(shù)后3個月期間主要心血管不良事件(major adverse cardial events,MACEs)的發(fā)生率。地爾硫卓用

6、藥方式及停藥標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)出現(xiàn)以下情況時：①心室率＜55次/分和/或血壓＜90/60mmHg；②二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯；③出現(xiàn)頭暈等腦供血不足癥狀。立即停止推注，并觀察上述指標(biāo)，若患者5min內(nèi)自行緩解，則按下述方式繼續(xù)給藥：①地爾硫卓濃度稀釋一倍，減緩?fù)谱⑺俣龋虎谛┝繎?yīng)用多巴胺、阿托品等藥物提升血壓、心率，再行①給藥方式。這兩種方式由術(shù)者根據(jù)實際情況自行決定。常規(guī)劑量組完成地爾硫卓1～2mg推注即可，而最大耐受劑量組則是直至地爾硫卓總

7、量10mg或患者緩解時間＞5min。此后，術(shù)者可根據(jù)具體情況選擇多巴胺、阿托品進(jìn)行藥物不良反應(yīng)的緩解。這樣，在考慮藥物安全窗、機體耐受等因素后，最大耐受劑量組中的每個研究對象幾乎均達(dá)到用藥最大量，而此時每個機體微循環(huán)所處的狀態(tài)，稱為最大化。冠脈無復(fù)流(coronary no reflow,CNR)定義為在 IRA完全再通，且無血管痙攣、夾層和競爭血流等因素的存在，行冠脈造影TIMI血流≤2級且TIMI3級但TMPG≤2級，即仍存在前向血

8、流障礙或血供不足的現(xiàn)象。
　　結(jié)果：
　　1.基線資料：共納入105名研究對象，其中男性65名(61.90％)，年齡平均為59.66±8.27，三組中高血壓、糖尿病及血脂、術(shù)前心室率、平均動脈壓、TIMI、TMPG及術(shù)后用藥等基礎(chǔ)資料無顯著統(tǒng)計差異(P均＞0.05)。
　　2.手術(shù)資料：對照組中11(31.43%)名患者出現(xiàn)CNR，明顯高于常規(guī)劑量組(5.88% vs.31.43%,P=0.007＜0.017)和最大耐

9、受劑量組（2.78% vs.31.43%,P=0.001＜0.017），具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；相比于對照組，心肌灌注TMPG血流分級在常規(guī)劑量(P=0.012)和最大耐受劑量組(P=0.002)均明顯改善，后兩組無明顯差異(P=0.536)。冠脈TIMI分級未見明顯異常(P=0.052)。
　　3.術(shù)后資料：術(shù)后90minSTR在三組間均存在差異，相比于對照組(45.46±7.90%)，常規(guī)劑量組(50.35±8.03%,P=0.0

10、48＜0.05)與最大耐受劑量組(55.19±13.42%,P＜0.001)均明顯改善，最大耐受劑量組最佳(P=0.049＜0.05)，具有明顯差異；術(shù)后1周的左心室射血分?jǐn)?shù)及用藥，三組均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，但術(shù)后3個月，最大耐受劑量組左心室射血分?jǐn)?shù)明顯升高(65.72±7.60%)，與對照組(65.72±7.60%vs.62.09±4.79%,P=0.017＜0.05)和常規(guī)劑量組(65.72±7.60%vs.62.65±6