急性st段抬高心肌梗死指南ppt課件

1、急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,1,一、心肌梗死分型,1型：自發(fā)性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊乐氐墓跔顒用}病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速

2、/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標志物檢測結(jié)果。,2,4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支

3、阻滯；（3）造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學表現(xiàn)。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標志物高于正常上限。5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管

4、造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)。,3,二、STEMI的診斷和危險分層,（一）臨床評估 1．病史采集（略）2．體格檢查（略）,4,（二）實驗室檢查,1．心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10 min內(nèi)記錄12導聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9導聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向

5、曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在10～30 min后復查。與既往心電圖進行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。,5,,2．血清心肌損傷標志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2

6、～4 h開始升高，10～24 h達到峰值，并可持續(xù)升高7～14 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB峰值前移（14 h以內(nèi)）。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。,6,3．影像學檢查超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層（Ⅰ，C）。必須指出，癥狀和

7、心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結(jié)果，而應盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。STEMI應與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別。向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應警惕主動脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段

8、呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點和演變過程。,7,（三）危險分層,危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（

9、房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。,8,三、STEMI的急救流程,早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預后的關(guān)鍵。1．縮短自發(fā)病至FM

10、C的時間應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療。縮短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后（Ⅰ，A）。,9,2．縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有

11、條件時應盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90 min內(nèi)能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應將患

12、者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI（Ⅱb，B）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。,10,四、入院后一般處理,所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或

13、氣管插管并機械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時間隔5 min重復1次，總量不宜超過15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導致心臟破裂、心律失常或心力衰竭。,11,五、再灌注治療,（一）溶栓治療 1.對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上

14、開始溶栓治療（Ⅱa，A）。 2.適應證（1）發(fā)病12 h以內(nèi)，預期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24 h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應

15、采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（Ⅲ，C）。,12,3．禁忌證,絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；（7）3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)

16、外科手術(shù)；（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180 mmHg和（或）舒張壓＞110 mmHg，對緊急治療無反應]。,相對禁忌證包括：（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10 min心肺復蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）

17、正在使用抗凝藥物[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大。,13,（二）介入治療,1．直接PCI Ⅰ類推薦（1）發(fā)病12 h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12 h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。,14,Ⅱa類推薦（1）發(fā)病12～24 h

18、內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；（2）除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI（證據(jù)水平B）；（3）冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；（4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平A）。Ⅲ類推薦（1）無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關(guān)血管進行急診PCI（證據(jù)水平C）；（2）發(fā)病超過24 h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩(wěn)定

19、的患者不宜行直接PCI（證據(jù)水平C）；（3）不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）（證據(jù)水平A）；（4）不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置（證據(jù)水平C）。,15,2．溶栓后PCI 溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24 h進行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。3．FMC與轉(zhuǎn)運PCI

20、若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當預計FMC至PCI的時間延遲＜120 min時，應盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；如預計FMC至PCI的時間延遲＞120 min，則應于30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設備的醫(yī)院行直接PCI（時間＜120 min）（Ⅱb，B）。,16,4．未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病＞24 h）病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗

21、死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（Ⅰ，B）。左心室射血分數(shù)（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規(guī)行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也應考慮行PCI（Ⅱa，C）。對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病24 h后行PCI（Ⅱb，C）。對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1～

22、2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI（Ⅲ，B）。5．STEMI直接PCI時無復流的防治綜合分析臨床因素和實驗室測定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時發(fā)生無復流的高?；颊?。應用血栓抽吸導管（Ⅱa，B）、避免支架置入后過度擴張、冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物（Ⅱb，B）有助于預防或減輕無復流。在嚴重無復流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學。,17,（三）CABG,當STEMI患者出現(xiàn)

23、持續(xù)或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復時可選擇急診CABG。,18,六、抗栓治療,1．阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg（Ⅰ，B），繼以75～100 mg/d長期維持（Ⅰ，A）。2．P2Y12受體抑制劑 STEMI直接PCI（特別是置

24、入DES）患者，應給予負荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12個月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600 mg負荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個月（Ⅰ，A）。腎功能不全（腎小球濾過率＜60 ml/min）患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應給予氯吡格雷300 mg負荷量，以后75 mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后7

25、5 mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12抑制劑的應用與直接PCI相同。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12個月（Ⅰ，B）。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急診時至少24 h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5 d

26、，急診時至少停用24 h（Ⅰ，B）。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應用氯吡格雷600 mg負荷量，以后每天75 mg（Ⅱa，B）。,19,,3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱb，B）。高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班

27、或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注（Ⅱb，B）。,20,（二）抗凝治療,1．直接PCI患者靜脈推注普通肝素（70～100 U/kg），維持活化凝血時間（ACT）250～300 s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（50～70 U/kg），維持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）?；蛘哽o脈推注比伐盧定0.75 mg/kg，繼而1.75 mg?kg－1

28、?h－1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（Ⅱa，A），并維持至PCI后3～4 h，以減低急性支架血栓形成的風險。出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa，B）。使用肝素期間應監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥?；沁_肝癸鈉有增加導管內(nèi)血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇（Ⅲ，C）。,21,2．靜脈溶栓患者應至少接受48 h抗凝治療（最多8 d或至血運重建）

29、（Ⅰ，A）。3．溶栓后PCI患者可繼續(xù)靜脈應用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量（Ⅰ，C）。對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8～12 h之間，則應靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。4．發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)?。?2 h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并

30、發(fā)癥（Ⅰ，B）。5．預防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療，但須注意出血（Ⅰ，C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的（Ⅱa，C）。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療（Ⅱa，B）。,22,七、其他藥物治療,（一）抗心肌缺血1．β受體阻滯劑

31、有利于縮小心肌梗死面積，減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2～3 d后換用相應劑量的長效控釋制劑。以下情況時需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年齡＞70歲、收縮壓＜120 mmHg、竇性心率＞1

32、10次/min）；（3）其他相對禁忌證：P-R間期＞0.24 s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應性氣道疾病。發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應在24 h后重新評價并盡早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學穩(wěn)定時，可使用β受體阻滯劑（Ⅰ，C）；STEMI合并頑固性多形性室性心動過速（室速），同時伴交感興奮電風暴表現(xiàn)者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療（Ⅰ，B）。,23,2．硝酸酯類

33、靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ，B）。 如患者收縮壓＜90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、嚴重心動過緩（＜50次/min）或心動過速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量（5～10 μg/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每5～10 min增加5～10 μg），直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg（血壓正常者）或30 mm

34、Hg（高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應密切監(jiān)測血壓（尤其大劑量應用時），如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓≤90 mmHg，應降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2～7 mg/h，初始劑量為30 μg/min，如滴注30 min以上無不良反應則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。 使用硝酸酯類藥物時可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動過速和低血壓等不良反應。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制β受體阻滯劑的應用

35、時，則不應使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高；24 h內(nèi)曾應用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙）的患者易發(fā)生低血壓，應避免使用。,24,,3．鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱa，C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時，

36、在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應用地爾硫（Ⅱa，C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱb，C）。,25,（二）其他治療,1．ACEI和ARBACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI患者均應給予ACEI長期治療（Ⅰ，A）。不能耐受ACEI者用ARB

37、替代（Ⅰ，B）。不推薦常規(guī)聯(lián)合應用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓＜90 mmHg、嚴重腎功能衰竭（血肌酐＞265 μmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI過敏或?qū)е聡乐乜人哉?、妊娠及哺乳期婦女等。2．醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[

38、血肌酐男性≤221 μmol/L（2.5 mg/dl），女性≤177 μmol/L（2.0 mg/dl）、血鉀≤5.0 mmol/L]的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。3．他汀類藥物除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（Ⅰ，A）。,26,八、右心室梗死,右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)

39、。右胸前導聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應記錄右胸前導聯(lián)心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預防和治療原則是維持有效的右心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。若補液500～1 000 ml后血壓仍不回升，應靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房顫及AVB時應盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應盡早

40、施行再灌注治療。,27,九、并發(fā)癥及處理,（一）心力衰竭 輕度心力衰竭（KillipⅡ級）時，利尿劑治療常有迅速反應（Ⅰ，C）。如呋塞米20～40 mg緩慢靜脈注射，必要時1～4 h重復1次。合并腎功能衰竭或長期應用利尿劑者可能需加大劑量。無低血壓患者可靜脈應用硝酸酯類藥物（Ⅰ，C）。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應在24 h內(nèi)開始應用ACEI（Ⅰ，A），不能耐受時可改用ARB（Ⅰ，B）。嚴重心力衰竭（KillipⅢ級）或

41、急性肺水腫患者應盡早使用機械輔助通氣（Ⅰ，C）。適量應用利尿劑（Ⅰ，C）。無低血壓者應給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10 μg/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺（5～15 μg?kg－1?min－1）（Ⅱb，C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa，B）。如存在腎灌注不良時，可使用小劑量多巴胺（＜3 μg?kg－1?min－1）。STEMI合并嚴重心力衰竭或

42、急性肺水腫患者應考慮早期血運重建治療（Ⅰ，C）。STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險。合并快速房顫時可選用胺碘酮治療。,28,（二）心原性休克 除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學。多巴胺＜3 μg?kg－1?min－1可增加腎血流量。嚴重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為5～15 μg?kg－1?min－1，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺（3～10 μg?kg－1

43、?min－1）。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8 μg/min。急診血運重建治療（包括直接PCI或急診CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的遠期預后（Ⅰ，B），直接PCI時可行多支血管介入干預[3,68]。STEMI合并機械性并發(fā)癥時，CABG和相應心臟手術(shù)可降低死亡率。不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（Ⅰ，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高。血運重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液

44、動力學狀態(tài)，但對遠期死亡率的作用尚有爭論（Ⅱb，B）。經(jīng)皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負擔，保證全身組織、器官的血液供應，但其治療的有效性、安全性以及是否可以普遍推廣等相關(guān)研究證據(jù)仍較少。,29,（三）機械性并發(fā)癥 1．左心室游離壁破裂左心室游離壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%，患者表現(xiàn)為循環(huán)“崩潰”伴電機械分離，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口）患者常發(fā)生突然血

45、液動力學惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時存在典型的心臟壓塞體征，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（出血），宜立即手術(shù)治療。2．室間隔穿孔表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。彩色多普勒超聲心動圖檢查可定位室間隔缺損和評估左向右分流的嚴重程度。如無心原性休克，血管擴張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀。外科手術(shù)為對STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機會。對某些選擇性患者也可行經(jīng)皮導管

46、室間隔缺損封堵術(shù)。3．乳頭肌功能不全或斷裂常導致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動力學惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）；X線胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動圖可診斷和定量二尖瓣反流。肺動脈導管表現(xiàn)肺毛細血管嵌入壓曲線巨大V波。宜在血管擴張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。,30,（四）心律失常 1．室性心律失常STEMI急性期持續(xù)性和（或）伴血液

47、動力學不穩(wěn)定的室性心律失常需要及時處理。心室顫動（室顫）或持續(xù)多形性室速應立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，也應盡早采用同步直流電復律。室顫增加STEMI患者院內(nèi)病死率，但與遠期病死率無關(guān)。有效的再灌注治療、早期應用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48 h內(nèi)室顫發(fā)生率。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此不建議在STEMI患者中常規(guī)補充鎂劑。

48、對于室速經(jīng)電復律后仍反復發(fā)作的患者建議靜脈應用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功后不需長期應用抗心律失常藥物，但長期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠期生存率。對無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間＜30 s）和加速性室性自主心律不需要預防性使用抗心律失常藥物。,31,2．房顫STEMI時房顫發(fā)生率為10%～20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應盡快控制心室率或恢復竇性心律。但禁用ⅠC類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復房顫。房顫的轉(zhuǎn)

49、復和心室率控制過程中應充分重視抗凝治療。3．AVBSTEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往＞40次/min。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定。STEMI急性期發(fā)生影響血液動力學的AVB時應立即行臨時起搏術(shù)。STEMI急性期后，永久性起搏器

50、置入指征為：發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB（Ⅰ，B）；一過性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應行電生理檢查（Ⅰ，B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）；沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者（Ⅱb，B）。下列情況不推薦起搏器治療（Ⅲ，B）：無室內(nèi)傳導異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB

51、的新發(fā)束支傳導阻滯或分支傳導阻滯；合并束支傳導阻滯或分支傳導阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB。,32,十、出院前評估,建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查（Ⅰ，B）。心肌缺血的評價方法包括運動心電圖（踏車或平板運動試驗）、藥物或運動負荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲

52、心動圖檢查等。正電子發(fā)射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強磁共振顯像技術(shù)對于檢測心肌纖維化具有很高的準確性，但這些技術(shù)價格昂貴且費時，建議根據(jù)患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血則應行冠狀動脈造影。 動態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。對心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動過速診斷不明或反復發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死24～48 h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴重血

53、液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預后意義。LVEF＜0.40、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險因素。T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號疊加心電圖等可用于評價STEMI后的心律失常，但預測心臟性猝死危險的價值有待證實。,33,十一、二級預防與康復,（一）二級預防 1．非藥物干預STEMI患者應永久戒

54、煙。合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入（＜200 mg/d）。對超重和肥胖的STEMI患者，建議通過控制飲食與增加運動降低體質(zhì)量，在6～12個月內(nèi)使體質(zhì)量降低5%～10%，并逐漸將體質(zhì)指數(shù)控制于25 kg/m2以下。注意識別患者的精神心理問題并給予相應治療。值得注意的是，血運重建并不能預防心肌梗死合并嚴重左心室功能不全患者心臟事件的發(fā)生。建議在STEMI后40 d（非完全血運重建）或必要時90 d（血運重建

55、）后再次評估心臟功能和猝死風險。植入式心臟除顫器（ICD）可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率。STEMI心臟性猝死的一級預防中，植入ICD者的適應證為STEMI 40 d后經(jīng)最佳藥物治療仍存在心力衰竭癥狀和預期壽命1年以上者，或者STEMI 40 d后雖經(jīng)最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀（NYHA心功能Ⅰ級）且LVEF≤0.30和預期壽命1年以上者。ICD二級預防適應證為有明確的左心室功能不全、存在血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)

56、性室速或非急性期內(nèi)發(fā)生室顫存活的患者，置入ICD可顯著獲益。,34,2．藥物治療若無禁忌證，所有STEMI患者出院后均應長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。阿司匹林75～100 mg/d，有禁忌證者可改用氯吡格雷（75 mg/d）代替。接受PCI治療的STEMI患者術(shù)后應給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療。β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，應結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療（Ⅰ，B）。不能耐受ACEI的患者可

57、改用ARB類藥物。無明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經(jīng)有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF仍＜0.40者，可應用醛固酮拮抗劑治療，但須密切觀察相關(guān)不良反應（特別是高鉀血癥）。STEMI患者出院后應進行有效的血壓管理，應控制血壓＜140/90 mmHg（收縮壓不低于110 mmHg）。堅持使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.07 mmol/L（80 mg/dl），且達標后不應停藥或盲目減小劑量。對

58、較大劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達標者可聯(lián)合應用膽固醇吸收抑制劑。STEMI患者病情穩(wěn)定后均應進行空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗。合并糖尿病的STEMI患者應在積極控制飲食和改善生活方式的同時給予降糖藥物治療。若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。,35,（二）康復治療,以體力活動為基礎(chǔ)的心臟康復可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危險因

59、素、提高運動耐量和生活質(zhì)量。STEMI后早期行心肺運動試驗具有良好的安全性與臨床價值，如病情允許，建議患者出院前進行運動負荷試驗，客觀評估患者運動能力，為指導日常生活或制定運動康復計劃提供依據(jù)。建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進行30～60 min中等強度有氧運動（如快步行走等），每周至少5 d。阻力訓練應在心肌梗死后至少5周，并在連續(xù)4周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練后進行。體力運動應循序漸進，避免誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。,36,圖1 STEMI患者