中國日本血吸蟲病常用診斷方法現(xiàn)場應(yīng)用價值的分析與評價.pdf

1、血吸蟲病是一種嚴(yán)重危害人類健康和阻礙疫區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的寄生蟲病，目前全球仍約有2.07億人受感染，7.79億人受威脅。上世紀(jì)80年代以來，高效、安全的血吸蟲病化療藥物吡喹酮的應(yīng)用加之其它防治措施的有效實施，我國疫區(qū)日本血吸蟲感染率和感染度大幅度下降，但目前我國仍有血吸蟲病病人67.13萬。血吸蟲病至今仍然是世界和我國主要公共衛(wèi)生問題之一。 診斷在血吸蟲病防治活動中始終處于中心位置，它不僅為疫區(qū)分類提供標(biāo)準(zhǔn)，還為防治活動的各環(huán)節(jié)提

2、供必不可少的信息和科學(xué)依據(jù)，包括在個體水平上確定化療對象、考核化療效果，更重要的是在社區(qū)(群體)水平上監(jiān)測疫情變化、評估流行態(tài)勢和考核疾病控制效果等。改良加藤厚涂片糞檢法(Kato-Katz法)、間接紅血球凝集試驗(Indirect Hemagglutination Assay,IHA)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(Enzyme-Linked Immunosorbent Assay，ELISA)是目前我國血吸蟲病防治實踐中最常用的三種診斷方法。

3、 基于病原檢查的Kato-Katz法是直接診斷方法，它提供調(diào)查時“點(diǎn)”的感染狀態(tài)信息。迄今為止，病原學(xué)檢查仍是血吸蟲病確定診斷的唯一途徑和手段。雖然在低流行水平狀態(tài)下，病原學(xué)檢查的敏感性受到質(zhì)疑，但因其不可替代的“確定診斷”價值，依然是我國目前疫區(qū)分類及評價疫區(qū)真實流行狀態(tài)的唯一技術(shù)途徑。目前，我國絕大多數(shù)血吸蟲病疫區(qū)處于低流行狀態(tài)，這種情況下，采用常規(guī)Kato-Katz法(1檢3片)確診病人，極易漏檢，評估疫情，明顯低估。

4、 基于抗體檢出的IHA和ELISA是間接診斷方法，是所謂“期”的感染提示，其檢測的定性結(jié)果不能區(qū)別現(xiàn)癥感染和既往感染，在作為流行病學(xué)用途時，也難以提供真實的感染率或傳播強(qiáng)度信息。雖然目前還沒有一項免疫學(xué)診斷試驗可以真正“替代”病原學(xué)診斷技術(shù)，但其敏感性提示的診斷意義，在一定程度上彌補(bǔ)了病原學(xué)診斷敏感性方面的不足，并賦予了其強(qiáng)勁的發(fā)展動力，在簡便、安全的化療措施易于實施和追求以疫情控制為主要目標(biāo)的條件下，尤其如此。 實際上，這兩

5、類診斷途徑普遍地共同應(yīng)用于我國當(dāng)前血吸蟲病防治活動中，因各自都具有特定的優(yōu)缺點(diǎn)和局限性，使得結(jié)果解釋在相當(dāng)程度上帶有主觀色彩，甚至產(chǎn)生一定的矛盾和混亂，從而影響決策者的取舍。 目前，我國正處在實現(xiàn)《全國預(yù)防控制血吸蟲病中長期規(guī)劃綱要(2004～2015年)》目標(biāo)的進(jìn)程中，防治工作者，尤其是疾病控制管理者與決策者比以往任何時候都迫切地希冀獲得較為“精確”的疫區(qū)流行信息，以及時跟進(jìn)不斷變化的血吸蟲病流行態(tài)勢，指導(dǎo)血吸蟲病防治工作。因

6、此，作為提供信息的關(guān)鍵工具-診斷方法的科學(xué)、合理應(yīng)用顯得尤為重要。本項研究正是應(yīng)對這一需求，以更加貼近防治活動的視角，針對當(dāng)前血吸蟲病診斷在防治活動中應(yīng)用的若干問題加以研究和討論。本研究設(shè)計涉及的診斷試驗為目前我國血吸蟲病防治中最常用的三種方法：Kato-Katz法、IHA和ELISA，研究關(guān)注的重點(diǎn)置于診斷試驗結(jié)果的科學(xué)分析和解釋。主要進(jìn)行了以下三方面的研究： 一、常規(guī)改良加藤厚涂片糞檢法(Kato-Katz法) 低估

7、日本血吸蟲病疫區(qū)人群血吸蟲感染率的分析和評價在4個低感染度、不同流行程度(分別為一、二、三類疫區(qū)村)的血吸蟲病疫區(qū)村，采用“2檢6片”Kato-Katz法(2次糞樣，每次糞樣制作3張Kato-Katz片)對疫區(qū)常住居民進(jìn)行整群調(diào)查，并以“2檢6片”結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析、評估在我國當(dāng)前血吸蟲病流行狀態(tài)下，Ka-to-Katz法對不同流行區(qū)疾病流行性的低估程度。 結(jié)果顯示：在一、二類疫區(qū)(試區(qū)1、2、3)，1張Kato-Katz片對人

8、群血吸蟲感染率的平均低估率高達(dá)50％以上，即使增加到3張Kato-Katz片(目前大多數(shù)疫區(qū)為減少漏檢而采用的片數(shù))亦低估了17.0％-25.3％，有22.5％～33.6％的低感染度者(EPG≤40)不能檢出；在三類疫區(qū)(試區(qū)4)，1張Kato-Katz片平均低估率高達(dá)70％以上；3張Kato-Katz片達(dá)33.7％，有42.5％的低感染度者(EPG≤40)漏檢。在群體水平上，采用相同Kato-Katz片數(shù)情況下，陽性檢出率主要取決于K

9、ato-Katz片數(shù)而不是糞檢次數(shù)。感染度可能是Kato-Katz法低估疫區(qū)人群血吸蟲感染率、確定Kato-Katz法合適應(yīng)用片數(shù)的關(guān)鍵因素，病人感染度越低，得到正確診斷所需的Kato-Katz片數(shù)越多；而且，在感染度類似的疫區(qū)，盡管居民的感染率相差較大(一或二類疫區(qū))，但不同Kato-Katz片數(shù)對感染率的低估率及不同感染度病人確診所需Kato-Katz片數(shù)類似。 所獲結(jié)果提示現(xiàn)行的常規(guī)“1檢3片”Kato-Katz法，無論在

10、哪類疫區(qū)應(yīng)用，均嚴(yán)重低估了疫區(qū)感染率，其低估程度隨著疫區(qū)流行程度的降低而增加.而且結(jié)果有助于了解目前疫情狀態(tài)下，糞檢次數(shù)、Kato-Katz片數(shù)及感染度等諸多因素對Kato-Katz法評估感染率的影響；并且對今后現(xiàn)場防治中正確應(yīng)用Kato-Katz法、合理評估疫情及在此基礎(chǔ)上確定防治措施有一定的指導(dǎo)意義；同時為建立日本血吸蟲卵計量模型提供科學(xué)依據(jù)。 二、IHA和ELISA現(xiàn)場應(yīng)用價值的分析與評價 在上述之一的一類血吸蟲病

11、疫區(qū)村(試區(qū)1)，同時采用Kato-Katz法、IHA和ELISA3種方法對人群進(jìn)行連續(xù)2年的縱向調(diào)查，開展定量血清流行病學(xué)研究。著重從定量方面，探討血清學(xué)檢測結(jié)果的群體特征與疫區(qū)疫情、傳播狀態(tài)或人群感染趨勢的關(guān)系，科學(xué)解釋抗體陽性率、抗體水平變化在血吸蟲病流行病學(xué)調(diào)查中的意義和作用。 結(jié)果顯示：IHA和ELISA在現(xiàn)場實際應(yīng)用時，以“2檢6片”Kato-Katz法為金標(biāo)準(zhǔn)，它們的敏感度均較高(>80％)，特異度低(<60％)，

12、陰性預(yù)測值好(93.1％～96.8％)。其中，對連續(xù)2年Kato-Katz法檢查結(jié)果均為陽性和陰性的人群，IHA、ELISA的敏感度和陰性預(yù)測值則更高，分別達(dá)94.6％和99.2％。IHA、ELISA的特異度隨著人群年齡的增加而降低，在低年齡組人群(<15歲人群)的特異度最高。IHA和ELISA的人群抗體陽性率遠(yuǎn)高于糞檢陽性率，但其年齡分布趨勢均與Kato-Katz法糞檢陽性率的年齡分布一致。IHA和ELISA的定性結(jié)果(陰性/陽性)與

13、Kato-Katz法結(jié)果一致性較差，其Kappa值低于0.24(0.15～0.24)。而且IHA和ELISA的假陽性率較高(42.8％～61.1％)，并存在假陰性(12.9％～21.8％).感染者(蟲卵陽性)治療后，IHA和ELISA的抗體陽性率下降均緩慢。在某一時點(diǎn)上，IHA和ELISA的抗體水平難以反映個體或人群感染度，但人群抗體水平變化可反映人群感染狀態(tài)的變化。結(jié)果提示在我國目前疫情狀態(tài)下，IHA和ELISA在群體水平上更具應(yīng)用價

14、值；而應(yīng)用抗體檢測“篩查”抗體陽性，以確定疫區(qū)定期常規(guī)化療的對象，或“抗體篩查法”(人群抗體檢測后，抗體陽性再做病原學(xué)檢查)確定疫區(qū)人群感染率，均有必要進(jìn)一步探討.我們認(rèn)為，應(yīng)開展各類疫區(qū)非感染人群的血清學(xué)研究，掌握疫區(qū)人群抗體水平的基線數(shù)據(jù)，以建立真正適于現(xiàn)場應(yīng)用評估的“免疫學(xué)診斷技術(shù)評估方案”。今后血吸蟲病血清流行病學(xué)研究值得探索的方向應(yīng)包括：建立血吸蟲病疫區(qū)血清學(xué)定量檢測系統(tǒng)，發(fā)展和完善血吸蟲病疫情評估和監(jiān)測體系，并根據(jù)人群抗體水

15、平特征構(gòu)建血清學(xué)診斷試驗確定疫區(qū)化療人群、反映疫區(qū)流行狀態(tài)及監(jiān)測疫情變化和防治效果的模型。 本研究結(jié)果進(jìn)一步詮釋了抗體檢測法的檢測結(jié)果及其應(yīng)用價值，同時為發(fā)展血清學(xué)定量抗體檢測試驗系統(tǒng)提供了理論依據(jù)。 三、IHA篩查法確定日本血吸蟲病疫區(qū)人群感染率的評價 選擇1個二類血吸蟲病疫區(qū)村(試區(qū)5)，采用“2檢12片”Kato-Katz法和IHA對人群同時進(jìn)行調(diào)查。以“2檢12片”結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過分析目前常規(guī)“1檢3片

16、”Kato-Katz法的陽性檢出率與低估率、IHA的診斷效率及IHA與Kato-Katz法結(jié)果的相關(guān)性，從而評價目前我國疫情監(jiān)測點(diǎn)普遍采用的IHA篩查法確定血吸蟲病疫區(qū)人群感染率方法的可信性和科學(xué)性。 結(jié)果顯示，以“2檢12片”結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，目前常規(guī)“1檢3片”Kato-Katz法對人群血吸蟲感染率的平均低估率高達(dá)32.3％；增加糞檢次數(shù)可提高陽性檢出率，2次糞檢較1次糞檢增加的檢出率為30.2％。IHA的敏感度和特異度分別為6

17、9.6％和88.4％，陰性預(yù)測值為96.8％，但陽性預(yù)測值較低(36.8％)，假陰性高達(dá)30.4％，假陽性為11.6％。由于IHA和“1檢3片”Kato-Katz法均存在漏檢，IHA篩查法對試點(diǎn)區(qū)人群感染率估算的漏檢率達(dá)35.8％。結(jié)果提示，應(yīng)用IHA篩查法確定疫區(qū)人群感染率與人群實際感染狀況有較大的偏差.而且，由于IHA存在著明顯的假陰性與假陽性，使用該方法診斷某一個體是否感染時的真實性較小，將其作為糞檢前初篩工具的價值同樣需要謹(jǐn)慎評