布加綜合征合并下腔靜脈血栓形成的危險因素分析、介入治療及長期療效觀察.pdf

1、布加綜合征(Budd–Chiari syndrome,BCS)為肝靜脈和/或肝后段下腔靜脈狹窄或閉塞，肝臟回心血流受阻，引起一系列肝臟血流動力學(xué)變化，導(dǎo)致淤血性肝纖維化、門脈高壓、出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。歐美等西方國家BCS以肝靜脈廣泛性血栓形成導(dǎo)致管腔阻塞比較常見，我國及印度、韓國、日本等東南亞國家則以下腔靜脈膜性阻塞更為多見。
　　下腔靜脈型BCS由于肝靜脈開口上段下腔靜脈局部狹窄和（或）閉塞，管腔內(nèi)血液流速緩慢，加之血管本身內(nèi)

2、膜結(jié)構(gòu)存在異常和部分患者血液本身處于高凝狀態(tài)，下腔靜脈閉塞段遠(yuǎn)端管腔內(nèi)容易形成血栓。下腔靜脈管腔內(nèi)血栓形成后，多數(shù)患者無明顯臨床癥狀及體征變化，因而發(fā)現(xiàn)的BCS合并的下腔靜脈血栓性質(zhì)多為陳舊性，且血栓形成的具體時間不易確定。由于開通阻塞的下腔靜脈后血栓一旦脫落可能導(dǎo)致致死性的肺栓塞發(fā)生，所以BCS合并下腔靜脈血栓形成長時間以來被認(rèn)為是介入治療的禁忌癥。
　　近年來，隨著介入器械的改進(jìn)和介入工作者的努力，下腔靜脈型BCS合并下腔靜脈

3、血栓形成已不再是介入治療的禁忌癥。文獻(xiàn)報道可以早期通過抗凝、溶栓、以及支架壓栓進(jìn)行治療。由于其存在一定的局限性，我院近年來率先開展了攪伴溶栓、小球囊導(dǎo)管預(yù)擴張以及可回收支架等治療方法，使得BCS合并下腔靜脈血栓形成的治療更加安全、有效。配合后續(xù)的大直徑球囊導(dǎo)管擴張和/或內(nèi)支架置入治療使得血栓清除后的下腔靜脈能夠保持長期通暢。再者，盡管BCS合并下腔靜脈血栓形成的原因很多猜測，但其真正的成因目前尚不明確。另外，國內(nèi)外BCS合并下腔靜脈血栓

4、形成介入治療術(shù)后缺乏長期隨訪報道。
　　鑒于此，本課題將從以下三個部分對BCS合并下腔靜脈血栓形成進(jìn)行研究：1)介紹BCS合并下腔靜脈血栓形成的介入治療方法并進(jìn)一步評價其有效性；2)利用單因素分析與多因素分析等統(tǒng)計學(xué)手段，目的是尋找與BCS合并下腔靜脈血栓形成發(fā)生相關(guān)的危險因素；3)評價下腔靜脈型 BCS合并下腔靜脈血栓形成介入治療后的長期療效。
　　第一部分：布加綜合征合并下腔靜脈血栓形成的危險因素分析
　　目的：布

5、加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）合并下腔靜脈血栓形成的原因目前尚不明確。本研究利用單因素分析與多因素分析等統(tǒng)計學(xué)手段，目的是尋找與BCS合并下腔靜脈血栓形成發(fā)生相關(guān)的危險因素。材料和方法：從2004年03月～2015年10月，658例下腔靜脈型BCS患者在我院接受介入治療。收集術(shù)前可能與血栓發(fā)生相關(guān)的危險因素，包括患者的臨床資料、實驗室檢查和影像學(xué)資料等。采用t檢驗或χ2檢驗比較血栓組和無血栓組之間的差異，初

6、步找出與BCS合并下腔靜脈血栓形成相關(guān)的危險因素，以P≤0.05作為初篩標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)而將有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素納入Logistic逐步回歸分析，找出與BCS合并下腔靜脈血栓形成相關(guān)的危險因素。結(jié)果：658例下腔靜脈型 BCS患者，其中120例患者合并下腔靜脈血栓形成，醫(yī)源性下腔靜脈血栓形成患者8例和藥物性下腔靜脈血栓形成患者9例被排除。最終本研究共納入641例符合標(biāo)準(zhǔn)的下腔靜脈型BCS患者，其中下腔靜脈無血栓形成患者538例，血栓形成患者1

7、03例。分析結(jié)果顯示性別、病程、下腔靜脈閉塞段長度、肝炎、乏力、上腹痛、消化道出血、黃疸、脾腫大、腹壁靜脈曲張、下肢靜脈曲張、下肢色素沉著、潰瘍、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、尿酸、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、和凝血酶原時間在血栓組與無血栓組無統(tǒng)計學(xué)差異。而年齡、腹脹、納差、肝性腦病、肝腫大、腹水、下肢水腫、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、球蛋白、凝血酶原活動度、纖維蛋白原和Chil

8、d-Pugh評分在血栓組與無血栓組間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示年齡、白蛋白、尿素、總膽紅素、白細(xì)胞、納差、肝腫大和下肢水腫與其他指標(biāo)相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義差異（P<0.05）是BCS合并下腔靜脈血栓形成的危險因素。
　　第二部分：布加綜合征合并下腔靜脈血栓形成的介入治療
　　目的：本研究的目的是評價布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）合并下腔靜脈血栓形成的介入治療方法及其有效性

9、。材料和方法：回顧性分析2004年03月～2015年10月期間在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受介入治療的119例BCS合并下腔靜脈血栓形成患者的臨床資料。119例 BCS合并下腔靜脈血栓形成患者中，男性患者81例，女性患者38例，年齡23～74歲，平均49.35±10.35歲。分別采用攪拌溶栓、小球囊導(dǎo)管預(yù)擴張和可回收支架三種方法進(jìn)行治療，并結(jié)合外周靜脈給予尿激酶進(jìn)行溶栓治療。所有患者在血栓溶解消失后應(yīng)用大直徑球囊導(dǎo)管或大直徑球囊導(dǎo)管＋血管內(nèi)

10、支架置入進(jìn)行治療。收集相關(guān)臨床資料，分析圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率以及治療效果等。結(jié)果：BCS合并下腔靜脈血栓形成患者119例，其中合并新鮮血栓形成12例，陳舊性血栓形成107例。12例新鮮血栓患者中，采用攪拌溶栓治療6例，采用攪拌溶栓＋小球囊導(dǎo)管預(yù)擴張治療2例，采用攪拌溶栓＋可回收支架治療2例，直接采用可回收支架治療2例。107例陳舊性血栓中，采用小球囊導(dǎo)管預(yù)擴張治療33例，采用可回收支架治療66例，采用支架壓栓治療4例，直接采用大球囊導(dǎo)管

11、擴張成形治療4例。119例患者中，共使用可回收支架70枚，除3例患者外，67例患者可回收支架均在2周內(nèi)正常取出。1例新鮮性血栓形成患者出現(xiàn)輕度肺栓塞癥狀，經(jīng)抗凝溶栓治療后痊愈。2例小球囊導(dǎo)管預(yù)擴張患者因預(yù)擴張通道再次阻塞而改行可回收支架治療。1例陳舊性形成患者在可回收支架置入后，在溶栓的過程中，出現(xiàn)由感染引起的腎衰竭，經(jīng)對癥治療后康復(fù)。2例患者置入的可回收支架未能正常取出而經(jīng)外科開胸取出。1例陳舊性血栓形成患者在可回收支架置入后5小時，

12、因大面積肺栓塞死亡。除1例患者術(shù)后因肺栓塞死亡外，118例患者均完成了介入治療。
　　第三部分：布加綜合征合并下腔靜脈血栓形成的介入治療長期療效觀察
　　目的：評價介入治療Budd-Chiari綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)合并下腔靜脈血栓形成的長期療效。材料與方法：回顧性分析2004年03月～2015年10月期間在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受介入治療的119例合并下腔靜脈血栓形成BCS患者的臨床資料

13、，并收集介入治療術(shù)后1月、6月、1、2、2-5、5-10及＞10年的隨訪數(shù)據(jù)。結(jié)果：經(jīng)過攪拌溶栓、小球囊導(dǎo)管預(yù)擴張、可回收支架等方法治療BCS合并下腔靜脈血栓形成患者119例，圍手術(shù)期患者死亡1例，圍手術(shù)期死亡率0.84％，余118例患者完成整體治療。隨訪期間3例患者失訪，失訪率為2.56%，余115例患者完成長期隨訪。115例患者完成血栓相關(guān)治療后，對阻塞的下腔靜脈行球囊導(dǎo)管擴張成形104例，行球囊導(dǎo)管擴張成形+血管內(nèi)支架置入11例。

14、隨訪時間為1～136個月（平均51.57±39.17個月），隨訪過程中發(fā)生下腔靜脈再阻塞患者23例，復(fù)發(fā)率為20.00%；出現(xiàn)原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌患者6例；至隨訪截止日期共計死亡患者21例，死亡率18.26%；存活患者94例，其中下腔靜脈保持通暢76例，復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)患者經(jīng)二次治療后下腔靜脈保持通暢。其1月、6月、1、2、2-5、5-10及＞10年下腔靜脈原發(fā)通暢率分別為100%（115/115）、93.2%（96/103）、88.9%

15、（80/90）、87.2%（68/78）、79.5%（62/78）、81.8%（36/44）及71.4%（5/7）；1月、6月、1、2、2-5、5-10及＞10年下腔靜脈二次通暢率分別為100%（115/115）、100%（103/103）、100%（90/90）、98.7%（77/78）、97.4%（76/78）、97.7%（43/44）及100%（7/7）。
　　結(jié)論
　　1. BCS合并下腔靜脈血栓形成與肝功能的關(guān)系密

16、切，患者的發(fā)病時間長，肝功能異常都有可能增加血栓形成的風(fēng)險。年齡、白蛋白、尿素、總膽紅素、白細(xì)胞、納差、肝腫大和下肢水腫可作為血栓形成事件的預(yù)報因子，是BCS合并下腔靜脈血栓形成的危險因素。
　　2.攪拌溶栓、小球囊導(dǎo)管預(yù)擴張和可回收支架聯(lián)合尿激酶溶栓治療是安全、有效治療BCS合并下腔靜脈血栓形成的介入治療方法。雖然可回收支架治療方法和效果滿意，但可回收支架制作工藝有待進(jìn)一步改進(jìn)。
　　3.介入治療BCS合并下腔靜脈血栓形成