醫(yī)療救助法律制度研究.pdf

1、醫(yī)療救助是針對(duì)我國貧困人口中的患病人群而設(shè)立的專項(xiàng)社會(huì)救助制度，其對(duì)于因病致貧、因病返貧的貧困人群來講，是其恢復(fù)家境，逐步脫貧以徹底根除貧困的治本之策。此外，它又是我國醫(yī)療保障體系的一個(gè)基礎(chǔ)層次，作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)構(gòu)性補(bǔ)充，其服務(wù)的對(duì)象，主要是醫(yī)療保險(xiǎn)不能覆蓋到的貧困人口中的患病人群。醫(yī)療救助制度同時(shí)具有救助和保障的雙重特性，是政府保障貧困人口基本健康權(quán)益的重要舉措?！笆濉币?guī)劃建議提出了全面脫貧的目標(biāo)，這意味著，未來五年，中國要使

2、城鄉(xiāng)貧困人口全部脫貧。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)要進(jìn)行“精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧”，在這一過程中，醫(yī)療救助也有其特殊的功能。貧困人口即使達(dá)到了收入底線，但如果沒有醫(yī)療等救助措施，又會(huì)突破底線，重返貧困。正因如此，醫(yī)療救助作為一項(xiàng)獨(dú)立的制度安排，在今后一個(gè)時(shí)期將具有重要的作用與價(jià)值。
　　我國醫(yī)療救助制度2003年開始建制，到2008年實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋。經(jīng)過二十多年的探索，我國醫(yī)療救助制度得到了越來越多的關(guān)注，不僅在實(shí)踐方面取得了

3、快速的發(fā)展，同時(shí)在相關(guān)理論研究方面也成果頗豐。但是，我國醫(yī)療救助制度自建制起就采用的是“以政策為保障，以行政為推動(dòng)力量”的推進(jìn)方式，制度的法律化、規(guī)范化、程序性較低。一方面，我國現(xiàn)行的社會(huì)救助立法對(duì)于醫(yī)療救助的特殊之處未能給予足夠重視，還不足以為醫(yī)療救助的有效運(yùn)作提供全面的法制保障。另一方面，由于醫(yī)療救助法制化程度較低，導(dǎo)致實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療救助的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)偏差，醫(yī)療救助“保險(xiǎn)化”的特征顯著，其與醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)了制度功能的重合，作為貧困人群基本健

4、康權(quán)益的“兜底性”保障功能沒有得到真正發(fā)揮。我國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)階段迫切需要相應(yīng)的立法對(duì)醫(yī)療救助進(jìn)行規(guī)制與推進(jìn)。
　　醫(yī)療救助不僅僅是政府的一項(xiàng)基本義務(wù)，更為關(guān)鍵的是，它還是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利。醫(yī)療救助制度的正常運(yùn)作必須以法律的權(quán)威性規(guī)范為后盾，特別是在全面推進(jìn)依法治國的時(shí)代背景下，作為關(guān)系公民基本權(quán)利的一項(xiàng)制度，如果沒有法律的規(guī)范與保障，不但不能為全體國民提供穩(wěn)定的安全預(yù)期，而且在侵害公民權(quán)利的現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，亦無法完全追究違法者

5、的責(zé)任，公民的基本權(quán)利最終只能是停留在書面上的話語。面對(duì)我國醫(yī)療救助制度在實(shí)踐運(yùn)行中存在的困境，本文希冀通過相關(guān)問題的研究來更好地認(rèn)識(shí)醫(yī)療救助制度，從而為我國醫(yī)療救助制度的完善貢獻(xiàn)綿薄之力。
　　本文在結(jié)構(gòu)上分為六章。
　　第一章為醫(yī)療救助及救助權(quán)的界定。第一部分，在考察“醫(yī)療救助”詞源的基礎(chǔ)上，通過對(duì)醫(yī)療救助概念現(xiàn)有研究成果的的比較吸收，界定醫(yī)療救助的法學(xué)涵義，并對(duì)醫(yī)療救助及其相關(guān)概念進(jìn)行辨析，以明確醫(yī)療救助本身所具有的特

6、征，這是研究得以展開的邏輯基礎(chǔ)。
　　第二部分，詳述醫(yī)療救助的歷史演變過程。傳統(tǒng)認(rèn)為，社會(huì)救助起源于英國的新舊濟(jì)貧法，但是，新舊濟(jì)貧法中由國家提供的醫(yī)療救助并非積極保障義務(wù)，公民沒有要求政府提供醫(yī)療救助的權(quán)利。醫(yī)療救助作為一項(xiàng)權(quán)利源于社會(huì)保障的分配正義觀念，醫(yī)療救助的發(fā)展進(jìn)程深受社會(huì)保障制度發(fā)展趨勢(shì)的影響。醫(yī)療救助在社會(huì)保障制度建立、社會(huì)保障制度發(fā)展及社會(huì)保障制度改革和調(diào)整的三個(gè)時(shí)期，分別呈現(xiàn)了不同的階段性特征。在此過程中，對(duì)貧困

7、人群進(jìn)行醫(yī)療救助是國家的義務(wù)，一國政府必須顧及貧困者健康權(quán)益的思想，逐漸被世界各國所熟知與接受。第三部分，對(duì)醫(yī)療救助權(quán)進(jìn)行界定。醫(yī)療救助經(jīng)歷了從“恩惠”到“權(quán)利”的過程，現(xiàn)代醫(yī)療救助成為了一項(xiàng)有立法保障的、公民的基本權(quán)利。本文將醫(yī)療救助權(quán)界定為，患有疾病的公民，因貧困而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的情況下，從國家獲得醫(yī)療方面救助的權(quán)利。擁有救助資格的公民與負(fù)有救助義務(wù)的政府，兩者在“醫(yī)療救助給付的請(qǐng)求與提供”的過程中，產(chǎn)生醫(yī)療救助的法律關(guān)系。第四

8、部分為醫(yī)療救助的功能定位，本部分首先從不同的理論視角，闡釋醫(yī)療救助賴以存在的理論依據(jù)，以論證對(duì)貧困人口進(jìn)行醫(yī)療救助的必要性與可行性。在此基礎(chǔ)之上，對(duì)醫(yī)療救助的存在價(jià)值進(jìn)行分析。醫(yī)療救助作為一項(xiàng)制度，不僅滿足了貧困人群最基本的生存需要，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的公平價(jià)值；而且還提升了貧困人群脫貧抗貧的能力。
　　第二章為醫(yī)療救助制度實(shí)施現(xiàn)狀分析。第一部分介紹醫(yī)療救助在我國的建立與發(fā)展。公費(fèi)醫(yī)療改革之后，我國出現(xiàn)了“看病難”“看病貴”的社會(huì)

9、問題，為了解決貧困人群的“就醫(yī)難”問題，政府開始實(shí)施醫(yī)療救助制度。我國的醫(yī)療救助制度沿循了“先地方，后中央”的制度建構(gòu)路徑，大致經(jīng)歷了初始建制，城鄉(xiāng)全面覆蓋，“新醫(yī)改”后的快速發(fā)展，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度正式并軌后規(guī)范化發(fā)展的幾個(gè)階段，在此過程中醫(yī)療救助作為一項(xiàng)的制度逐漸成型。
　　第二部分，為現(xiàn)行醫(yī)療保障視野下的醫(yī)療救助。作為醫(yī)療保障體系的“兜底性”保障，目前醫(yī)療救助制度必須與醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行銜接才能發(fā)揮其功能，這些都決定了在醫(yī)療保障

10、視野下，對(duì)醫(yī)療救助制度進(jìn)行研究的必要性。通過分析可知，現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行方式及存在的問題，極大影響了目前醫(yī)療救助“脫貧、防貧”功能的發(fā)揮。
　　第三部分主要是在實(shí)證研究基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療救助中存在問題的原因進(jìn)行分析。本文選取了具有代表意義的地區(qū)進(jìn)行實(shí)地考察，在實(shí)地采訪與問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，進(jìn)行定性與定量的分析，了解實(shí)踐中調(diào)查地區(qū)醫(yī)療救助的運(yùn)行情況。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合全國的數(shù)據(jù)，以及民政部政策研究中心提供的調(diào)查數(shù)據(jù)，觀察我國醫(yī)療救助

11、的運(yùn)行績(jī)效，深入分析現(xiàn)行醫(yī)療救助實(shí)施出現(xiàn)問題的原因。
　　第三章為域外醫(yī)療救助制度考察。第一部分，對(duì)不同醫(yī)療保障模式下的醫(yī)療救助制度進(jìn)行研究。綜合觀察各國的醫(yī)療保障，可以從醫(yī)療保障資金籌集機(jī)制的角度，將現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度劃分為四種模式：即國家負(fù)責(zé)大部分醫(yī)療費(fèi)用籌集的國家醫(yī)療保障制度，通過社會(huì)保險(xiǎn)形式籌集醫(yī)療保障資金的社會(huì)醫(yī)療保障制度，主要由商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作的醫(yī)療保障制度，以及個(gè)人按期繳納部分資金并進(jìn)行儲(chǔ)蓄的儲(chǔ)蓄制醫(yī)療保障制度。這四類醫(yī)

12、療保障模式各有特色，制度的實(shí)施機(jī)制也有較大的差別，但是不同模式下的醫(yī)療保障，都有針對(duì)貧困人口醫(yī)療保障的特殊制度安排。本文選取了一些具有代表性的國家，分別對(duì)其醫(yī)療救助制度進(jìn)行了全面的總結(jié)歸納，了解這些國家醫(yī)療救助制度運(yùn)行的概況。
　　第二部分，域外醫(yī)療救助制度的啟示。通過第一部分的研究可知，國外醫(yī)療救助開展的時(shí)間較早，取得的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也較豐富?？偨Y(jié)其中的有益經(jīng)驗(yàn)，可以為我國醫(yī)療救助制度發(fā)展提供重要的借鑒與啟示。本部分在比較研究的基礎(chǔ)上

13、，總結(jié)出域外醫(yī)療救助制度，在促進(jìn)受助者健康保障方面的一般性借鑒因素主要包括：以立法的形式保障貧困人群享有醫(yī)療救助，強(qiáng)調(diào)救助對(duì)象資格認(rèn)定的規(guī)范化，以多樣化的救助方式滿足救助對(duì)象的需求，以及明確政府責(zé)任的同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)力量的參與。
　　第四章為我國醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)理念的重構(gòu)。首先，制度的建構(gòu)都會(huì)有相應(yīng)的理念和背景的支撐，醫(yī)療救助制度也不例外。醫(yī)療救助作為一項(xiàng)獨(dú)立性的制度存在，其主要功能在于，維護(hù)貧困群體的基本健康權(quán)益，降低因病致貧、因病

14、返貧的風(fēng)險(xiǎn)，保證社會(huì)的相對(duì)公正。這些特征決定，醫(yī)療救助制度的發(fā)展，要秉持基本醫(yī)療服務(wù)公平享有的理念，避免醫(yī)療救助“保險(xiǎn)化”發(fā)展的趨勢(shì)。第二部分，在基本醫(yī)療服務(wù)公平享有的理念指導(dǎo)下，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)本身的特征及當(dāng)下醫(yī)療保障體系的功能結(jié)構(gòu)，醫(yī)療救助制度的開展應(yīng)遵循，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的獲得，注重與其他醫(yī)療保障制度相銜接，及時(shí)有效救助的三項(xiàng)原則。第三部分，醫(yī)療救助法律關(guān)系的產(chǎn)生系以“醫(yī)療救助給付的請(qǐng)求與提供”為基礎(chǔ)，因此，醫(yī)療救助具體制度的

15、設(shè)計(jì)應(yīng)圍繞醫(yī)療救助權(quán)的國家給付義務(wù)展開。醫(yī)療救助國家給付義務(wù)設(shè)置的前提在于明確其范圍基準(zhǔn)，本文將醫(yī)療救助國家給付義務(wù)的范圍設(shè)定為三個(gè)維度即給付對(duì)象、給付標(biāo)準(zhǔn)與給付內(nèi)容，以此為基準(zhǔn)確定醫(yī)療救助制度的救助對(duì)象、救助標(biāo)準(zhǔn)及救助模式。
　　第五章為醫(yī)療救助的對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)與模式。本章圍繞醫(yī)療救助國家給付義務(wù)范圍的三個(gè)維度，即給付對(duì)象、給付標(biāo)準(zhǔn)、給付模式展開醫(yī)療救助制度具體內(nèi)容的設(shè)計(jì)。
　　第一部分，醫(yī)療救助對(duì)象的界定，國際上對(duì)醫(yī)療救助對(duì)

16、象界定，基本是從經(jīng)濟(jì)角度與醫(yī)療需求定位的角度，綜合進(jìn)行考量，我國則過多的依賴經(jīng)濟(jì)方法，對(duì)救助對(duì)象的需求考慮較少，對(duì)救助對(duì)象缺乏明確的分類。醫(yī)療救助對(duì)象的界定應(yīng)建立科學(xué)合理的救助對(duì)象甄別機(jī)制，對(duì)各類對(duì)象分類納入分類施保，同時(shí)重視“支出型貧困家庭”的救助，遵循動(dòng)態(tài)界定的要求。
　　第二部分醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，我國醫(yī)療救助參照了醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定方法，導(dǎo)致了實(shí)踐中醫(yī)療救助比例偏低，救助限制過多的問題。無論醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定方法為何，都要

17、保證貧困人口基本醫(yī)療服務(wù)需求的滿足，設(shè)定救助標(biāo)準(zhǔn)方法的核心在于，量化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)支出，判斷其是否會(huì)威脅到救助對(duì)象基本生活的維持。第三部分，醫(yī)療救助具體救助方式的選擇，決定于醫(yī)療救助模式的選擇，目前，我國已確定了醫(yī)療救助的綜合救助模式，但是，仍與完整的綜合救助模式存在一定的距離。對(duì)此，本文認(rèn)為在醫(yī)療救助制度的理念的指導(dǎo)下，綜合醫(yī)療救助對(duì)象需求的考量，設(shè)計(jì)現(xiàn)行醫(yī)療救助的具體救助方式。
　　第六章為醫(yī)療救助的程序、監(jiān)管與法律責(zé)任。

18、第一部分，醫(yī)療救助的救助程序制度。從法律行為的角度看，醫(yī)療救助作為一種政府的行政給付行為，對(duì)正當(dāng)程序的有天然的訴求，程序制度是醫(yī)療救助必備的配套制度。給付行政行為的正當(dāng)性程序訴求結(jié)合醫(yī)療服務(wù)本身的特質(zhì)，要求醫(yī)療救助程序在保證完整性的前提下，應(yīng)遵循公正公開及時(shí)有效的要求，建立“一站式即時(shí)救助”與“醫(yī)前救助”的程序。
　　第二部分，醫(yī)療救助的監(jiān)管制度。目前，醫(yī)療救助監(jiān)管制度最大的障礙源自政府部門職責(zé)劃分所造成制度間的割裂，因此，在資金

19、、服務(wù)、組織管理及制度監(jiān)督方面，要有統(tǒng)籌性的制度安排，以彌合制度間割裂，進(jìn)而提高醫(yī)療救助資源的有效利用。
　　第三部分，醫(yī)療救助的法律責(zé)任制度。保障醫(yī)療救助從“紙面的規(guī)范”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶袆?dòng)中的規(guī)范”，取決于明確醫(yī)療救助實(shí)施過程中涉及各方當(dāng)事人的法律責(zé)任。此外，醫(yī)療救助的法律責(zé)任往往與受助對(duì)象的權(quán)利救濟(jì)聯(lián)系在一起，對(duì)醫(yī)療救助相關(guān)主體違法行為的確認(rèn)，除了救助義務(wù)主體依照職權(quán)進(jìn)行外， 最為主要的途徑在于醫(yī)療救助權(quán)利人行使法律上的救