LC+LTCBDE在膽囊結石合并膽總管結石治療中的應用研究.pdf

1、膽石癥已成為普外科臨床常見疾病之一，包括膽囊和肝內(nèi)外膽管內(nèi)產(chǎn)生結石的一系列疾病。部分繼發(fā)性肝外膽管結石患者合并有膽囊結石，其典型臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，部分患者也可無明顯臨床表現(xiàn)。自“微創(chuàng)外科”這一概念被提出，對于膽石癥的手術治療，也逐漸由開放性手術向腹腔鏡手術轉(zhuǎn)變。目前，臨床上應用較廣泛的手術治療術式為:“one-stage”的腹腔鏡膽囊切除(laparoscopiccholecystectomy，LC)+膽總管切開取石術(l

2、aparoscopic common bill ductexploration，LCBDE)和“two-stage”的十二指腸鏡治療膽總管結石（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP+括約肌切開endoscopic sphincterotomy，EST）+腹腔鏡膽囊切除術(LC)等。在將腹腔鏡技術、纖維膽道鏡技術及內(nèi)鏡技術聯(lián)合應用于膽囊結石合并膽總管結石

3、的的治療的發(fā)展歷史中，膽總管切開探查曾是被廣泛認可的外科手術治療常規(guī)手術方案。之后，外科醫(yī)師為了進一步減少手術創(chuàng)傷，而提出了“two-stage”的手術治療方案，即LC治療膽囊結石、圍手術期行十二指腸鏡治療膽總管結石，即經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP+括約肌切開EST。但在該治療方案的臨床應用中，這種“two-stage”的手術治療方案卻存在一個令普外科醫(yī)師兩難的問題——即對LC手術術中發(fā)現(xiàn)的合并膽總管結石的治療時，若行術后ERCP+ES

4、T治療，消化內(nèi)鏡治療過程中可能因膽總管結石體積較大、膽總管萎縮或擴張不明顯及技術難度較大等多種原因，而出現(xiàn)取石失敗、需二次手術治療的局面。因此，部分普外科醫(yī)師開始著手研究一種新的“one-stage”的膽囊結石合并膽總管結石手術治療方案，以求解決此類問題。1991年美國加利福尼亞的一所醫(yī)療中心報道了16例成功實施腹腔鏡膽囊切除(LC)+經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(laparoscopic transcystic ductcommon bi

5、le duct exploration，LTCBDE)的案例，為此類問題提供了一個可行的解決方案。
　　目的：
　　通過對膽囊結石合并膽總管結石患者的背景資料及手術相關指標的分析及對比，并復習相關文獻綜述，總結LC+LTCBDE的安全性、有效性及局限性，為臨床醫(yī)師提供診治經(jīng)驗，令其能更準確地選擇合適的方案來治療膽囊結石合并膽總管結石患者，以獲得更滿意的治療效果，減少相關并發(fā)癥風險。
　　方法：
　　通過回顧性分析

6、山東大學齊魯醫(yī)院2011年7月至2016年2月收治的25例膽囊結石合并膽總管結石并完成LC+LTCBDE的患者及同期的30例完成LC+LCBDE和25例完成ERCP+EST+LC的患者的臨床資料，包括患者背景資料（包括性別、年齡、體重、病程時間、膽總管直徑、膽囊管直徑、膽總管結石個數(shù)、結石性質(zhì)、結石直徑、是否使用膽道擴張器或擴張球囊、是否使用膽道鏡或輸尿管鏡）和手術相關指標（術中出血量、手術時間、持續(xù)腹腔引流時間、總腹腔引流量、術后住院

7、時間、醫(yī)療花費、術后胃腸道功能恢復時間、術后下床活動時間、術后疼痛評分分級、手術相關并發(fā)癥、抽血化驗指標），從而對LC+LTCBDE這一較新穎術式的安全性、有效性及局限性等方面進行整理分析，并與較傳統(tǒng)治療方案進行比較分析。
　　結果：
　　患者背景方面:LCBDE組膽總管直徑（15±8mm＞10±2mm&12±4mm）、結石直徑（15±10mm＞5±7mm&8±7mm）明顯大于LTCBDE組及ERCP組;LTCBDE組膽囊管

8、直徑明顯大于LCBDE組及ERCP組（8±5mm＞5±2.25mm&5±0mm）;3組結石性質(zhì)比例、膽道擴張器、膽道鏡使用方面亦存在明顯差異;而性別組成、體重、病程、膽總管結石數(shù)量方面無明顯統(tǒng)計學差異，因此排除以上因素對手術相關指標的影響。
　　手術相關指標方面:LTCBDE組的醫(yī)療費用明顯低于LCBDE組及ERCP組（17764±10036元＜23929±10079元&40829±14861元）;LCBDE組術后持續(xù)腹腔引流時間

9、（8±1.5d＞0±4.5d&0±3d）、術后總腹腔引流量（101±96.25ml＞0±55ml&0±20.5ml）、術后住院時間（9±2.25d＞5±4d&4±4）、術后發(fā)熱患者所占比例(70％＞48％&24％)及POD1的WBC指標（12.87±4.03*10^9/L＞10.56±6.01*10^9/L&7.53±4.73*10^9/L）明顯高于LTCBDE組及ERCP組;LCBDE組術中出血量明顯多于ERCP組（20±30ml＞1

10、0±15ml）;ERCP組手術時間明顯低于LCTBDE組及LCBDE組（70±55min＜120±32.5min&130±62.5min）;LCBDE組POD1的GGT指標明顯低于LCBDE組及ERCP組（105±163 U/L＜212.5±302U/L&206±364.5 U/L）;而3組在胃腸道功能恢復時間、術后下床活動時間、術后疼痛評分分級及其他抽血化驗指標和手術相關并發(fā)癥方面無明顯統(tǒng)計學差異。
　　結論：
　　1、L