2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、慢性乙型肝炎(CHB)威脅全球人類健康,其中1/3 以上的慢性感染者在中國。
   抗病毒治療是慢性乙型肝炎的核心治療措施。核苷類似物(NUC)是目前抗病毒治療的主流藥物。同時,核苷類似物在使用過程中遇到一系列難以回答的問題,例如:核苷類似物耐藥的預(yù)防和處理;耐藥出現(xiàn)后挽救治療方案如何選擇(聯(lián)合或是序貫);停藥時機的把握等。我們注意到,核苷類似物的耐藥問題是上述問題的核心。目前核苷類似物的使用也主要把握兩點:一是充分發(fā)揮藥物的抗

2、病毒功效,另一方面則是盡量避免耐藥的發(fā)生。然而目前臨床使用核苷類抗病毒藥物缺乏必要的實驗室依據(jù),同時對治療過程中病毒變異及進化模式和耐藥發(fā)生機制尚未闡明,這是制約核苷類似物科學合理應(yīng)用的關(guān)鍵問題。
   對已經(jīng)處于慢性HBV 感染的大量人群,尤其是已逐漸進入免疫清除期即發(fā)病階段的患者,以持久的抑制HBV 復(fù)制為首要目標的核苷類似物(NUCs)治療成為臨床治療的主要手段。通過大量循證醫(yī)學證據(jù)證實,NUCs 可以顯著減緩和防止乙型肝

3、炎進展為肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌,從而成為目前的主流療法并廣泛使用。大范圍NUCs的干預(yù)改變了患者體內(nèi)HBV的多樣性、進化速率及演變方向。病毒在藥物壓力下形成耐藥株,耐藥株的流行及傳播將會對乙型肝炎的流行和防治產(chǎn)生深遠影響。核苷類似物對于病毒而言是一種新的環(huán)境,在藥物作用壓力下HBV 逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)(RT 區(qū))
   整體上進化規(guī)律如何?RT 區(qū)是否受到藥物正選擇壓力的作用?我國CHB人群主要為基因B 型及C 型,核苷類似物療法對于

4、這兩種不同基因型的選擇壓力是否有所不同?
   這些問題目前尚缺乏大樣本的研究。
   已有的關(guān)于NUCs 耐藥的研究大多數(shù)集中在RT 區(qū)A 至D 結(jié)構(gòu)域內(nèi),目前常規(guī)使用的幾種NUCs的耐藥位點都已比較明確。HBV基因組50%的基因組為重疊編碼區(qū),RT 區(qū)核苷酸位點的突變同樣可以導(dǎo)致表面抗原S 區(qū)編碼氨基酸的改變。由于HBV是以全長序列為遺傳單位進行復(fù)制和傳播,同時也受到宿主免疫及藥物壓力的選擇。宿主免疫壓力主要選擇位點

5、為S 區(qū)和C 區(qū),而NUCs 則主要為RT 區(qū)。因此,NUCs 選擇株的變異必然是全基因組范圍并且相互關(guān)聯(lián)的?;诖耍瑢UCs 治療過程中HBV其他編碼區(qū)(尤其是免疫原性較強的C 區(qū)和S 區(qū))的動態(tài)變化的監(jiān)測對于認識NUCs耐藥相關(guān)的肝炎突發(fā)的機制具有重要意義。同時,由于HBV 具有準種特性,宿主免疫和抗病毒藥物的作用可能使得該群體中出現(xiàn)對選擇壓力具有生存優(yōu)勢的變異株,因此闡明HBV 準種的變異和進化模式對于CHB的治療和管理具有指導(dǎo)

6、價值。以往有許多的針對NUCs 治療患者HBV RT 區(qū)進行的準種方面的研究。然而這些研究均只關(guān)注了NUCs作用的靶區(qū)域即RT 區(qū),而沒有對HBV 全長進行研究。而新近的對HBV 全基因組序列的研究均采用的是PCR 直接測序法擴增HBV 全長序列,或通過幾個擴增片段拼接得到全長序列,而沒有采用克隆的方法。因此,NUCs 干預(yù)下HBV 準種全長序列變異及進化模式目前仍未明確。
   為探討上述問題,本研究收集了212例LAM 耐藥

7、而后加用ADV 治療的患者,對不同基因型患者LAM 耐藥變異模式的差異以及ADV+LAM 聯(lián)合療法對于不同類型LAM 耐藥人群的療效進行了分析。在大樣本(1033例)的接受核苷類似物治療的患者,采用PCR-直接測序法得到HBV RT 區(qū)基因序列,進行RT 區(qū)基因系統(tǒng)進化樹構(gòu)建,利用基于最大似然法的密碼子替換模型分別在基因B 型及C 型序列中檢測其可能的正選擇作用位點以及差異性位點,以期從整體進化的角度分析RT 區(qū)基因的進化特征。

8、   同時為探索NUCs 干預(yù)下HBV 準種全長序列變異及進化模式,我們納入了5例核苷類似物序貫/聯(lián)合治療的患者以及2例未經(jīng)治療但有肝炎發(fā)作的患者,采用PCR-克隆測序-種系進化分析方法,對隨訪過程中的系列血清進行了HBV 準種全長序列變異及進化規(guī)律的分析。
   主要結(jié)果:
   一、基因C型患者發(fā)生LAM突破的時限長于B型患者(P=0.036)。LAM+ADV聯(lián)合治療3個月后,所有患者平均HBV DNA水平較LAM

9、突破時顯著下降(P<0.001)。180例(84.9%)患者ALT復(fù)常,15例(11.6%)患者出現(xiàn)HBeAg陰轉(zhuǎn)?;駼、C型患者聯(lián)合治療后HBV DNA水平、ALT復(fù)常率、HBeAg陰轉(zhuǎn)率無明顯差異。
   二、212例患者中共計193例檢測出rt204位點變異。L180M與M204V聯(lián)合變異的頻率顯著高于M204I(76/80vs. 28/113,P<0.001)。C型患者檢出M204I+L180M變異的頻率高于B型患者(

10、P=0.002),而M204V/I+V207L 變異則在B型患者中比例更高(P=0.005)。M204V+L180M、M204V/I+229及M204V/I+S213T變異在基因B、C型患者中的分布無明顯差異。42例(19.8%)患者出現(xiàn)多位點(3個及以上位點)耐藥變異。
   三、M204V/I 變異聯(lián)合及未聯(lián)合rt180、rt229、rt213 位點變異組在LAM 治療基線、LAM 突破及聯(lián)合治療后的HBV DNA水平、AL

11、T水平及復(fù)常率上均無明顯差異。M204V/I 未合并V207L 變異組聯(lián)合治療后ALT 復(fù)常率高于M204V/I 合并V207L 變異組(P=0.001),而HBV DNA水平無明顯差異。
   四、基因B 型RT 區(qū)序列平均非同義(Dn)/同義突變率(Ds)比值ω=0.26,正選擇位點為rt204 位及rt222 位氨基酸。基因C 型RT 區(qū)序列平均ω=0.19,正選擇位點為rt180位及rt204 位氨基酸。
  

12、五、基因B 型及C 型RT 區(qū)序列有六個位點存在選擇壓力的差異,分別為:rt182(P=0.08)、rt209(P=0.09)、rt211(P<0.001)、rt226(P=0.04)、rt235(P=0.08)以及rt238(P=0.02)。
   六、3例LAM 初治耐藥而后換用其他NUCs 治療的患者HBV 全基因組核苷酸及各編碼區(qū)氨基酸異質(zhì)性在出現(xiàn)LAM 病毒學突破時均降至最低點,而在拯救治療后又重新增高。接受ADV-替

13、比夫定(LDT)序貫治療的兩例患者基因組異質(zhì)性的變化則各有其特點。
   七、2例未治療組患者在出現(xiàn)肝炎突發(fā)時核苷酸及氨基酸異質(zhì)性均較無癥狀期升高。
   八、HBV基因組各編碼區(qū)在慢性化感染過程中的遺傳異質(zhì)性的變化趨勢各不相同,不同的患者也各有其特征。
   九、5例經(jīng)NUCs 治療的患者均檢測出NUC 相關(guān)耐藥位點變異,3例患者出現(xiàn)多藥(重)耐藥。所有患者治療前“a”決定簇均未檢測出氨基酸改變,而在治療后4例

14、患者在該區(qū)出現(xiàn)了編碼氨基酸的改變。未治療的兩例患者大多數(shù)的變異均集中位于前C/C 區(qū)。
   十、5例治療組患者在前S/S 區(qū)或C 區(qū)的T細胞或B細胞表位中均出現(xiàn)了伴隨RT區(qū)變異的編碼氨基酸的改變。部分患者在核心啟動子區(qū)及前C 區(qū)等也檢測到伴隨RT區(qū)變異的核苷酸突變。
   通過對這些結(jié)果進行分析并和既往研究結(jié)果進行比較,結(jié)論如下:
   一、LAM+ADV聯(lián)合療法對于不同基因型(B型及C型)及不同LAM變異類型

15、的耐藥患者均能夠取得較好的療效。
   二、基因B型及C型患者LAM補償耐藥位點(L180M及V207L)的分布有一定的差異。LAM初始單藥治療的患者中有一部分可能出現(xiàn)多位點耐藥變異,提示對這部分患者初始抗病毒治療應(yīng)選擇高基因屏障的藥物。
   三、通過大樣本HBV RT區(qū)基因序列的進化分析,證實在NUCs干預(yù)下RT區(qū)基因整體上以凈化選擇的模式為主,少數(shù)位點則呈現(xiàn)為正選擇的進化模式。基因B型及C型RT區(qū)基因在部分非NUC

16、耐藥變異位點上所受到的選擇壓力有所不同。
   四、不同NUC藥物治療方式對HBV全基因組準種的進化方式有影響:采用LAM初治患者在LAM耐藥時病毒異質(zhì)性降低,而在挽救治療之后異質(zhì)性又逐漸升高;而ADV突破后換用其他NUC治療的患者HBV準種則具有不同的進化規(guī)律。
   五、經(jīng)NUCs治療的患者與未治療但出現(xiàn)肝炎突發(fā)的患者HBV準種具有不同的進化及變異模式:未治療患者在肝炎突發(fā)時HBV基因組變化主要集中在前C/C區(qū),而在

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