維持性血液透析患者透析初始貧血與預(yù)后的關(guān)系.pdf

1、研究背景：
　　慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）是一種全球高發(fā)的慢性疾病，是影響人類健康的公共衛(wèi)生問題。而腎性貧血作為慢性腎臟病的一種常見并發(fā)癥，是指各種腎臟疾病造成殘存腎組織不能對(duì)貧血時(shí)的缺氧刺激產(chǎn)生足夠的應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）合成相對(duì)或絕對(duì)不足以及紅細(xì)胞壽命縮短導(dǎo)致的貧血。此外，患者血漿中存在尿毒癥毒素及紅細(xì)胞生長抑制因子、造血原料（鐵、葉酸和維生素B

2、12）缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鋁中毒、失血或溶血以及感染等也是導(dǎo)致腎性貧血的常見原因。
　　CKD患者貧血患病率高，且隨著殘余腎功能下降而增加，透析人群幾乎全部罹患貧血。眾多研究已然證實(shí)貧血顯著影響CKD患者生活質(zhì)量和認(rèn)知功能，加快CKD患者腎功能進(jìn)展，增加住院率和死亡率，同時(shí)還是CKD患者心血管并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。然而，國內(nèi)對(duì)于CKD非透析階段的貧血管理重視程度顯然不夠，導(dǎo)致大多數(shù)患者進(jìn)入透析時(shí)伴有嚴(yán)重貧血，那么，透析初

3、始的貧血狀況是否也會(huì)影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后，透前加強(qiáng)貧血管理，積極改善貧血狀況又是否有利于患者的遠(yuǎn)期生存和心血管預(yù)后，目前卻鮮有研究。
　　目的：
　　本研究旨在了解本中心維持性血液透析患者進(jìn)行首次透析時(shí)的貧血狀況，并進(jìn)一步分析探討透析初始血紅蛋白水平與預(yù)后（全因/心血管住院率和死亡率）的關(guān)系，為CKD非透析階段的貧血管理提供依據(jù)。
　　方法：
　　回顧性分析2011年1月1日至2014年12月31日于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬

4、廣州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行首次血液透析并隨訪超過3個(gè)月的患者，共228例，觀察至2015年12月31日。收集人口學(xué)資料、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及左室內(nèi)徑、室間隔厚度、心胸比率等心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)，并詳細(xì)記錄住院和死亡情況，包括生存時(shí)間、死亡轉(zhuǎn)歸及原因、住院次數(shù)及住院原因。按照貧血程度將患者分成低血紅蛋白組（HGB≤80g/L）151例和高血紅蛋白組（HGB＞80g/L）77例，根據(jù)隨訪時(shí)間對(duì)患者住院次數(shù)進(jìn)行加權(quán)后采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較兩組患者全因和心血

5、管住院率的差異，并采用Kaplan-Meier法和Log-rank方法估計(jì)兩組患者生存率并比較生存曲線分布，進(jìn)而用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分別分析影響生存和心腦血管預(yù)后的影響因素。
　　結(jié)果：
　　一、228例維持性血液透析患者基線資料
　　228例MHD患者中，ESRD基礎(chǔ)病因以糖尿病腎病為主（46.5％），平均年齡62.19±15.02歲，其中男性占多數(shù)（58.3%）。進(jìn)行首次透析時(shí)HGB＞90g/L的患者

6、僅有33例（14.47%），而HGB＞100g/L的患者僅有9例（3.95%），平均血紅蛋白為73.95g/L。將所有入組患者按貧血程度分為低血紅蛋白組（HGB≤80g/L）151例和高血紅蛋白組（HGB＞80g/L）77例，兩組患者平均血紅蛋白水平分別為64.95±10.54g/L和91.60±10.05g/L。比較兩組的基線資料發(fā)現(xiàn)，低血紅蛋白組患者糖尿病腎病比例更高（P=0.038），腎功能損害更為嚴(yán)重
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7、），鈣磷代謝紊亂也更為明顯（P＜0.05），血清白蛋白水平則相對(duì)更低（P=0.034）。相應(yīng)地，低血紅蛋白組在透析初始3個(gè)月內(nèi)EPO使用率及EPO劑量均高于高血紅蛋白組，鐵劑使用率及靜脈鐵劑使用率也高于高血紅蛋白組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其它基線資料包括治療情況在兩組間無明顯差異。
　　二、228例維持性血液透析患者的住院及死亡原因分布
　　228例患者共住院945人次，其中因心腦血管事件住院235人次（24.

8、87%）、感染相關(guān)性住院267人次（28.25%）、血管通路相關(guān)性住院79人次（8.36%）及其它原因住院364人次（38.52%）。
　　228例維持性血液透析患者中，共發(fā)生61例死亡事件，其中心腦血管死亡37例（60.66%）、感染相關(guān)性死亡17例（27.87%）及其它原因死亡7例（11.47%）。
　　三、兩組患者的粗住院率和死亡率
　　228例患者分別隨訪0.25-4.98年不等，共隨訪530.86病人年，總共

9、住院945人次，因心腦血管事件住院235人次，未校正的全因住院率為178.01/100病人年，心血管住院專率為44.27/100病人年。而HGB≤80g/L和HGB＞80g/L兩組患者未校正的全因住院率分別為204.90/100病人年和140.86/100病人年（P=0.004）；兩組患者未校正的心血管住院專率分別為59.10/100病人年和23.78/100病人年（P=0.001）。
　　228例維持性血液透析患者中共發(fā)生61例

10、死亡事件，心腦血管死亡37例，未校正的全因死亡率為11.49/100病人年，心血管死亡專率為6.97/100病人年。而HGB≤80g/L和HGB＞80g/L兩組患者分別觀察到45和16例死亡，未校正的全因死亡率分別為14.61/100病人年和7.18/100病人年；兩組患者未校正的心血管死亡專率分別為9.09/100病人年和4.04/100病人年。
　　四、生存分析結(jié)果
　　應(yīng)用Kaplan-Meier方法估計(jì)HGB≤80g

11、/L和HGB＞80g/L兩組患者的生存率，兩組患者中位生存期分別為4.05年和大于5年，Log-rank檢驗(yàn)顯示HGB＞80g/L患者生存率高于HGB≤80g/L（χ2=7.292，P=0.007）。同樣地，HGB≤80g/L患者心血管死亡專率高于HGB＞80g/L（χ2=5.673，P=0.017）。
　　采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行影響因素分析發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白（分類變量）以及年齡（P=0.000，RR=1.056，95%CI：1.

12、029-1.084）、血管通路（P=0.000，RR=5.524，95%CI：3.206-9.518）、糖尿病病史（P=0.000，RR=3.119，95%CI：1.647-5.908）及使用β受體阻滯劑（P=0.021，RR=0.484，95%CI：0.262-0.895）是維持性血液透析患者全因死亡的獨(dú)立影響因素，其中，校正混雜因素后，HGB≤80g/L患者較HGB＞80g/L患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加91.4%（P=0.030，RR=1.

13、914，95%CI：1.063-3.446）。同樣地，血紅蛋白（分類變量）以及校正鈣（P=0.027，RR=4.371，95%CI：1.179-16.206）、ESRD基礎(chǔ)病因（P=0.001，RR=3.756，95%CI：1.718-8.210）、血管通路（P=0.001，RR=3.170，95%CI：1.561-6.436）及既往合并心血管病史（P1=0.046，RR=2.276，95%CI：0.980-5.283；P2=0.007

14、，RR=3.009，95%CI：1.360-6.658）是維持性血液透析患者心腦血管預(yù)后的獨(dú)立影響因素，其中，在其它因素不變的情況下，HGB≤80g/L患者發(fā)生心腦血管的風(fēng)險(xiǎn)是HGB＞80g/L患者的2.222倍（P=0.049，RR=2.222，95%CI：1.003-4.922）。
　　結(jié)論：
　　一、本中心維持性血液透析患者透析初始貧血狀況嚴(yán)峻，平均血紅蛋白水平僅73.95g/L，而超過10g/L的患者有且僅有9例，遠(yuǎn)

15、遠(yuǎn)不達(dá)標(biāo)。因此，我們要重視CKD非透析階段對(duì)貧血的評(píng)估和管理。
　　二、低血紅蛋白組（HGB≤80g/L）的全因/心血管住院率和死亡率均高于高血紅蛋白組（HGB＞80g/L），表明透析初始血紅蛋白水平下降，至少在低于80g/L的水平，是影響維持性血液透析患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在CKD非透析階段視個(gè)體情況給予適當(dāng)?shù)腅SA和/或鐵劑改善貧血狀況，也許可以降低患者透后的全因/心血管住院率和死亡率。
　　三、此外，年齡增長、