頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對(duì)伴有腔隙性腦梗死的腦白質(zhì)變性患者認(rèn)知功能的影響及相關(guān)因素分析.pdf

1、研究背景
　　該研究是山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目“缺血性腦血管病介入治療的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究”(2014GSF118106)、聊城市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目“腔隙性腦梗死患者頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后認(rèn)知功能的變化及相關(guān)因素分析”(2014GJH21)，也是“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題“缺血性腦血管病腦血運(yùn)重建微創(chuàng)技術(shù)體系研究”(2011BAI08B02)分支項(xiàng)目。無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，腦卒中都具有較高的發(fā)病率和病死率，嚴(yán)重危害著人們

2、身體健康。歐美國(guó)家大約4/5腦卒中患者為缺血性腦卒中，且其中約1/2患者合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄。雖然中國(guó)缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄更為常見(jiàn)，但也有約33.3％患者合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄。隨著現(xiàn)代影像學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)等關(guān)鍵技術(shù)的快速發(fā)展，人們對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化及其與腦白質(zhì)變性、認(rèn)知障礙、腔隙性腦梗死等相關(guān)研究不斷深入。
　　腦白質(zhì)位于大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈三支動(dòng)脈血供的交界區(qū)域，該區(qū)域側(cè)枝循環(huán)相對(duì)較少。腦白質(zhì)變性是老年

3、人常見(jiàn)的腦部損害之一，往往提示腦部缺血和異常代謝的出現(xiàn)，涉及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展。其典型影像學(xué)表現(xiàn)為顱腦MRI的T2及FLAIR序列高信號(hào)為特征的腦白質(zhì)疏松狀態(tài)，主要病理改變?yōu)閺浬⑿悦撍枨?、神?jīng)膠質(zhì)增生和軸突變性，常常累及腦室周圍和深部腦白質(zhì)纖維，尤以腦室周圍最為常見(jiàn)，越向皮質(zhì)下靠近，變性體積越小，發(fā)生率越低，它可損傷聯(lián)絡(luò)纖維、聯(lián)合纖維和投射纖維。頸動(dòng)脈狹窄引起的慢性腦供血不足是導(dǎo)致腦白質(zhì)變性的重要原因之一，且研究已經(jīng)證實(shí)腦白質(zhì)變性是

4、認(rèn)知功能障礙的重要機(jī)制。
　　血管性認(rèn)知功能障礙(Vascular cognitive impairment，VCI)是目前被認(rèn)為唯一可以預(yù)防和治療的認(rèn)知障礙。該類患者往往出現(xiàn)語(yǔ)言、計(jì)算、判斷、記憶、視空間功能、執(zhí)行能力等多個(gè)認(rèn)知域受損，造成行為、情感及性格異常，最終導(dǎo)致工作、日常生活能力降低。目前已知高血壓、糖尿病和吸煙等多種危險(xiǎn)因素可能和血管性認(rèn)知障礙有關(guān)，并且這些危險(xiǎn)因素和動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)。同時(shí)，臨床中也發(fā)現(xiàn)

5、頸動(dòng)脈狹窄患者常伴有認(rèn)知功能障礙，頸動(dòng)脈狹窄和認(rèn)知功能的關(guān)系已成為近年研究的熱點(diǎn)。頸動(dòng)脈狹窄可能直接導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙或進(jìn)一步引起顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化。
　　對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄的病人，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotidendarterectomy，CEA)是其首選治療措施。但CEA作為一項(xiàng)難度較高的手術(shù)，存在部分病人不能耐受全麻、手術(shù)入路局限、較長(zhǎng)時(shí)間阻斷血流（約半小時(shí)）等缺點(diǎn)，使其僅能處理部分頸動(dòng)脈病變，臨床應(yīng)用和推廣受到一定限制。頸動(dòng)

6、脈支架置入術(shù)(Carotid artery stenting，CAS)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)一樣，都可以非?？焖?、有效地改善血流，提高血液灌注，預(yù)防腦卒中的再次發(fā)生。同時(shí)，CAS具有創(chuàng)傷小、局麻、術(shù)中血流阻斷僅數(shù)秒鐘，以及術(shù)后機(jī)體迅速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療重度頸動(dòng)脈狹窄的主要方法之一。既然頸動(dòng)脈狹窄可以引起腦白質(zhì)變性導(dǎo)致認(rèn)知障礙，那么是否意味著CAS可以改善伴有頸動(dòng)脈狹窄的腔隙性腦梗死患者或腦白質(zhì)變性患者的認(rèn)知功能障礙，這將是一個(gè)合理的假

7、設(shè)。
　　腔隙性腦梗死主要是由顱內(nèi)深穿支動(dòng)脈狹窄或閉塞造成的深部小灶腦組織缺血壞死而引起的，約占所有缺血性腦卒中的1/4。最初，人們普遍認(rèn)為腔隙性腦梗死是由小血管病變?cè)斐傻模欢罱难芯勘砻髑幌缎阅X梗死和頸動(dòng)脈狹窄、腦白質(zhì)變性亦密切相關(guān)，伴有頸動(dòng)脈狹窄的腔隙性腦梗死患者增加了認(rèn)知功能障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)我們了解，目前尚未見(jiàn)CAS對(duì)伴有腔隙性腦梗死、頸動(dòng)脈狹窄的腦白質(zhì)變性患者認(rèn)知功能的影響及相關(guān)因素分析的文獻(xiàn)報(bào)道。針對(duì)以上存在情況

8、，結(jié)合我們多年前期研究成果，我們?cè)O(shè)計(jì)了該研究。
　　目的
　　頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)是頸動(dòng)脈狹窄患者的一種非常重要的治療方式。然而，CAS對(duì)伴有頸動(dòng)脈狹窄的腦白質(zhì)變性患者認(rèn)知功能的影響，目前尚不明確。本研究目的在于探討CAS對(duì)伴有腔隙性腦梗死、頸動(dòng)脈狹窄的腦白質(zhì)變性患者認(rèn)知功能的影響，以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　方法
　　本研究為多中心前瞻性隊(duì)列研究，治療組患者來(lái)源于2006年3月2011年2月中國(guó)卒中介入注冊(cè)(

9、CISR)分中心聊城市人民醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院以及聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院病人，皆為接受CAS的伴有重度頸動(dòng)脈狹窄、腔隙性腦梗死的腦白質(zhì)變性患者。對(duì)照組為同期上述中心神經(jīng)內(nèi)科門診正常查體的中老年人。該研究采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(MoCA)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)及中國(guó)韋氏成人智力量表(WAIS-RC)，對(duì)579例接受CAS的伴有腔隙性腦梗死的腦白質(zhì)變性患者在術(shù)前及術(shù)后1月、

10、6月、1年、2年、3年進(jìn)行了評(píng)估，與552例查體的中老年人進(jìn)行對(duì)照研究，并對(duì)認(rèn)知功能潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了Logistic回歸分析。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)分別由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師完成。
　　結(jié)果
　　(1)治療組共篩選628例病人，皆為進(jìn)行了CAS伴有腔隙性腦梗死、頸動(dòng)脈狹窄的腦白質(zhì)變性患者，年齡在49歲～73歲之間，其中21例進(jìn)行了頸動(dòng)脈完全閉塞血管再通術(shù)。圍手術(shù)期共出現(xiàn)并發(fā)癥29例(4.6％)，其中8例患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)

11、重血管痙攣，10例患者球囊預(yù)擴(kuò)張過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性心臟驟停，5例患者出現(xiàn)動(dòng)脈夾層而支架置入后消失，3例患者出現(xiàn)顱內(nèi)過(guò)度灌注，1例患者出現(xiàn)同側(cè)眼動(dòng)脈栓塞，1例患者出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺部位動(dòng)靜脈瘺并血腫形成，1例患者出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段少量血液外滲并自行緩解。以上患者經(jīng)積極處理，其中3例顱內(nèi)過(guò)度灌注患者死亡2例、1例致殘（NIHSS評(píng)分8分），1例同側(cè)眼動(dòng)脈栓塞患者最終失明，其余25例患者均未導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀。隨訪中4例患者死亡，其中2例患者于術(shù)

12、后7個(gè)月、19個(gè)月死于心臟猝死，1例術(shù)后21個(gè)月死于腦出血，1例術(shù)后25個(gè)月死于車禍。共計(jì)49例患者因死亡、失訪或未能完成全部認(rèn)知功能評(píng)估被剔除，最終579例患者被納入分析。對(duì)照組包含552例正常查體的中老年人，年齡在48歲～73歲之間。兩組受試者動(dòng)脈粥樣硬化的潛在危險(xiǎn)因素相匹配。與對(duì)照組比較，治療組患者腦血流量顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。
　　(2)與對(duì)照組比較，治療組患者M(jìn)oCA總評(píng)分、MMSE評(píng)分，以及部分

13、認(rèn)知域評(píng)分（交替連線測(cè)驗(yàn)、復(fù)制立方體、畫鐘、注意以及延遲回憶）在術(shù)前或術(shù)后1月、6月均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。與術(shù)前比較，治療組患者M(jìn)oCA總評(píng)分、MMSE評(píng)分，以及部分認(rèn)知域評(píng)分（交替連線測(cè)驗(yàn)、復(fù)制立方體、畫鐘、注意以及延遲回憶）在術(shù)后6月、1年、2年、3年大都明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。
　　(3)治療組患者術(shù)前CDR評(píng)分均≥0.5分，無(wú)人評(píng)分為0分;CAS術(shù)

14、后1月，11例患者的CDR評(píng)分降為0分，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)這種變化尤為明顯，在術(shù)后3年時(shí)56例患者CDR評(píng)分降為0分。隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，CDR評(píng)分0.5分的人數(shù)也逐漸增加，在術(shù)后3年時(shí)達(dá)到411例，約占71.0％。雖然CDR評(píng)分0.5分的患者顯著增加，但CDR評(píng)分為1或2+的患者數(shù)量則顯著降低，分別由術(shù)前164例、114例降為80例、32例，下降幅度分別為51.2％、71.9％。
　　(4)與對(duì)照組比較，治療組患者WAIS-RC（全量

15、表智商、操作智商和言語(yǔ)智商測(cè)驗(yàn)）評(píng)分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。與術(shù)前比較，治療組患者的WAIS-RC評(píng)分在術(shù)后大都迅速改善，尤以術(shù)后6個(gè)月時(shí)顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。且隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，治療組患者WAIS-RC評(píng)分進(jìn)一步改善，部分認(rèn)知域（如言語(yǔ)理解、感知能力、詞匯、相似性、信息等）改善明顯，甚至與對(duì)照組比較，差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　(5)以治療組患者術(shù)后隨訪3年MoCA評(píng)分為

16、因變量，以年齡、高血壓、吸煙、糖尿病、冠心病、飲酒、總膽固醇、甘油三酯、教育水平、CAS等為自變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，治療組患者M(jìn)oCA評(píng)分與患者低教育水平(OR=2.877，95％CI1.113～7.436; P=0.033)、年齡(OR=5.038，95％CI1.687～15.045;P=0.009)、糖尿病(OR=2.489,95％CI1.058～5.855; P=0.046)、高血壓(OR=1.549

17、,95％CI1.144～2.097;P=0.021)明顯相關(guān)，與吸煙、總膽固醇、飲酒、甘油三酯、冠心病無(wú)相關(guān)性，而頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(OR=2.321，95％CI0.796～6.767; P=0.075)不是其獨(dú)立保護(hù)因素。
　　結(jié)論
　　伴有腔隙性腦梗死、重度頸動(dòng)脈狹窄的腦白質(zhì)變性患者認(rèn)知功能障礙比較嚴(yán)重，CAS可改善這些患者的認(rèn)知功能，且能較長(zhǎng)時(shí)間（3年）持續(xù)保持和提高。年齡＞65歲、并發(fā)高血壓或糖尿病以及低教育水平可能和