血管內(nèi)支架成形術治療伴有責任頸動脈病變分水嶺腦梗死的臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWI)是一種特殊類型的腦梗死，分布于主要腦動脈的交叉供血區(qū)域。目前研究最多的就是前循環(huán)的分水嶺腦梗死。臨床上根據(jù)血流動力學原因和影像學分布主要將前循環(huán)CWI分為皮層型分水嶺腦梗死(external watershed infarction，EWI)、皮層下型分水嶺腦梗死(internalwatershed infarction，IWI)和混

2、合型分水嶺腦梗死(mixed watershed infarction，MWI)。目前認為顱內(nèi)交叉供血區(qū)腦組織低灌注和微栓子栓塞是CWI發(fā)生的主要機制。以前研究報道CWI占所有腦梗死的10％左右，但我們從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在的發(fā)生率應該超過這個比例。大部分的CWI都伴有責任血管的狹窄或閉塞。部分伴有責任血管病變的CWI患者早期容易加重進展，標準的藥物保守治療效果差。近幾年新興的神經(jīng)介入血管內(nèi)支架成形術為這部分病人的救治提供了新的武器，通

3、過該治療也使一部分病人的臨床預后得到了有效改善。但是目前關于病人的選擇和介入治療的時機方面報道很少，大部分臨床醫(yī)生都在根據(jù)自己的經(jīng)驗摸索前進。本研究從三方面進行研究，擬在這些方面提供一些臨床證據(jù)。首先要通過臨床登記研究，探討CWI目前的發(fā)病情況，同時探討CWI的臨床特征和血管特點。第二部分我們通過回顧性研究我們中心伴有責任頸動脈病變的CWI病人，分析早期行血管內(nèi)支架成形術患者的安全性及有效性，來探討該手術早期進行的臨床療效。最后一部分為

4、臨床登記研究，主要通過對早期和延期進行頸動脈支架成形術(carotid artery stenting，CAS)的CWI病人進行比較，分析患者圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生情況，患者臨床預后的轉(zhuǎn)歸情況，最終分析出理想的手術時機。
　　第一部分分水嶺腦梗死的臨床和血管特征研究
　　目的:探討CWI的臨床發(fā)生比例。探討CWI對比其它類型腦梗死獨有的臨床特征及血管病變特點。探討不同類型CWI間不同的臨床特征和血管特點。
　　方法:序貫

5、納入2015.9-2016.3期間，通過顱腦MRI確診的1周內(nèi)有新發(fā)腦梗死的病人。將納入的新發(fā)腦梗死根據(jù)供血動脈的不同分為9種亞型。這9種亞型分別是:皮層型分水嶺腦梗死、皮層下型分水嶺腦梗死、混合型分水嶺腦梗死、大腦中動脈供血區(qū)的腦梗死、大腦前動脈供血區(qū)的腦梗死、脈絡膜前動脈供血區(qū)的腦梗死、大腦后動脈供血區(qū)的腦梗死、腦干及小腦的腦梗死、后循環(huán)混合型腦梗死。使用頸部血管超聲和顱腦磁共振血管成像(Magnetic resonance ang

6、iography，MRA)掃描，必要時頸部及顱腦MRA或CT血管成像(Computed TomographyAngiography，CTA)，甚至顱腦數(shù)字減影血管造影(Digital SubtractionAngiography，DSA)對血管進行檢查登記。同時對腦梗死患者的臨床特點進行登記。將分水嶺組和非分水嶺組的基本情況、腦血管病危險因素、臨床特點、血管特點進行組間比較，計數(shù)資料使用x2檢驗，計量資料使用t檢驗。對EWI和IWI兩種

7、亞型的分水嶺腦梗死進行基本情況、腦血管病危險因素、臨床特點、血管特點使用同樣的方法組間比較檢驗。P＜0.05認定具有統(tǒng)計學意義。
　　結果:最終共有852例磁共振確診的新發(fā)腦梗死病人納入研究。其中前循環(huán)腦梗死病人540例(63.38％)，后循環(huán)腦梗死病人312例(36.62％)。CWI病人有222例(26.06％)，大腦中動脈供血區(qū)腦梗死有297例(34.86％)，大腦前動脈供血區(qū)腦梗死有15例(1.76％)，脈絡膜前動脈供血區(qū)腦

8、梗死有6例(0.70％)，大腦后動脈供血區(qū)腦梗死有65例(7.62％)，小腦腦干梗死共230例(27.00％)，后循環(huán)混合型梗死17例(2.00％)。在CWI組病人中發(fā)病前短暫性腦缺血發(fā)作(Transientischemic attacks，TIA)的發(fā)生情況明顯高于非分水嶺腦梗死組病人。CWI組病人發(fā)病后出現(xiàn)癥狀性癲癇的比例明顯高于非分水嶺腦梗死組。兩組病人在早期進展方面基本沒有差異。CWI組病人伴有責任大動脈狹窄或閉塞的發(fā)生比例明顯

9、高于非分水嶺腦梗死組，而且接受介入治療的比例，也明顯高于非分水嶺腦梗死組。在CWI病人中，發(fā)生EWI的病人是95例(42.8％)，發(fā)生IWI的病人103例(46.4％)，發(fā)生MWI的病人24例(10.8％)。在CWI病人的亞型中，EWI組和IWI組病人基線情況基本一致。IWI組早期進展的比例明顯高于EWI組，且P=0.032，差異有統(tǒng)計學意義。EWI組早期發(fā)生癲癇的比例高于IWI組病人，差異具有統(tǒng)計學意義。IWI組病人伴有大動脈狹窄或閉

10、塞的比例明顯高于EWI組病人。
　　結論:
　　1、CWI做為一種重要的腦梗死亞型，其發(fā)病比例較前有所提高。
　　2、CWI對比非分水嶺腦梗死病人，有著特有的臨床特征，CWI病人發(fā)病早期更容易出現(xiàn)TIA，繼發(fā)性癲癇發(fā)作的比例更高;CWI對比非分水嶺腦梗死病人也有著特有的血管特征，CWI病人伴發(fā)責任大動脈的狹窄或閉塞的情況更多，而且需要接受介入血管血運重建的比例更高。
　　3、EWI和IWI是CWI的主要亞型。EW

11、I組對比IWI組病人有著不同的臨床特征，EWI對比IWI病人，更容易出現(xiàn)早期癲癇發(fā)作。而IWI比EWI病人的神經(jīng)功能損害更重。兩種腦梗死發(fā)生機制不完全相同，對比EWI，IWI伴有責任大動脈狹窄或閉塞的比例更高，而且早期病情更易發(fā)生進展。
　　第二部分伴有責任頸內(nèi)動脈狹窄分水嶺腦梗死早期頸動脈支架成形術的
　　安全性研究
　　目的:評估伴有責任頸動脈狹窄的CWI患者，早期行CAS的安全性。同時也想通過此研究評估CWI患者

12、行早期CAS對比標準藥物治療，能否改善神經(jīng)功能恢復，降低二次卒中的發(fā)生率。
　　方法:回顧性調(diào)取從2011年3月到2014年4月，120位伴有責任頸內(nèi)動脈重度狹窄的CWI患者。所有被調(diào)取的病人被分為兩組。1組病人的條件:在發(fā)生CWI后1周內(nèi)接受了CAS治療。2組病人的條件:病人入院后在1月內(nèi)未接受CAS治療，僅接受阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀20mg或瑞舒伐他汀10mg的聯(lián)合治療。病人入院后都有NIHSS和MR

13、S評分的登記。在1組病人中，如果患者在術中或術后出現(xiàn)了心率或血壓的下降，則使用阿托品升高心率，多巴胺升高血壓。1組所有病人在接受CAS手術后都接受了48小時的血壓監(jiān)測。CAS術后的收縮壓控制在術前的80-90％左右。1月內(nèi)二次卒中和圍手術期并發(fā)癥被調(diào)取匯總。兩組患者在30天后復查時的NIHSS評分和mRS評分也被匯總。兩組患者的平均NIHSS評分通過獨立樣本t檢驗進行比較?；颊咝g后和術前NIHSS評分差異也是通過獨立樣本t檢驗進行。兩組

14、患者的二次卒中發(fā)生率和mRS評分通過卡方檢驗進行比較。兩組患者治療前后NIHSS評分的差值也是通過獨立樣本t檢驗進行比較。認為p＜0.05具有統(tǒng)計學意義。
　　結果:共調(diào)取了63位責任頸動脈重度狹窄的CWI患者接受了早期CAS手術(平均手術時間距發(fā)病4.9天)。在1組中術前病人的平均NIHSS評分為8.52±2.46。術前病人的mRS評分≤2的患者是38％(24/63)。手術完成率為100％。3位病人(4.8％，3/63)發(fā)生了圍

15、手術期并發(fā)癥。30天后的平均NIHSS評分為3.03±1.44。30天后的mRS評分≤2的患者是75％(47/63)。共調(diào)取了57位責任頸動脈重度狹窄的CWI接受規(guī)范的藥物治療的病人。在2組中病人接受治療前的平均NIHSS評分是7.84±2.64。病人mRS評分≤2的病人是17位(17/57，29％)。7位病人(7/57，14％)在1月內(nèi)發(fā)生了2次卒中，1月后患者的平均NIHSS評分是3.84±1.73。30天后病人mRS評分≤2的病人

16、是31位(31/57，54％)。在治療前，1組和2組病人的平均NIHSS評分和mRS評分≤2的病人差異沒有統(tǒng)計學意義(p=0.34)。1組和2組病人1月后的平均NIHSS評分差異具有統(tǒng)計學意義(p=0.006)。在1組病人治療后的NIHSS評分明顯低于2組治療后的評分。在1組和2組治療前后患者NIHSS評分的下降值分別是-5.49±2.12和-4.00±1.98，并且差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。1組病人治療后NIHSS評分的下降

17、幅度大于2組病人治療后的下降幅度。在1組和2組病人中，二次卒中的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義(p=0.123)。1組和2組病人治療后的mRS評分≤2的病人比例差異具有統(tǒng)計學意義(p=0.02)，1組病人治療效果占優(yōu)。
　　結論:
　　1、伴有責任頸內(nèi)動脈狹窄的CWI患者，早期行狹窄頸內(nèi)動脈CAS是安全的，沒有增加圍手術期并發(fā)癥。
　　2、伴有責任頸內(nèi)動脈狹窄的CWI患者，早期行狹窄頸內(nèi)動脈CAS能夠改善患者30天后的NIH

18、SS評分，并且效果優(yōu)于標準藥物治療組。
　　3、伴有責任頸內(nèi)動脈狹窄的CWI患者，早期行狹窄頸內(nèi)動脈CAS能夠增加患者30天后獲得良好臨床預后(mRS評分≤2)的概率，效果優(yōu)于標準藥物治療組。
　　4、伴有責任頸內(nèi)動脈狹窄的CWI患者，早期行狹窄頸內(nèi)動脈CAS是否能夠降低患者2次卒中的發(fā)生概率，本研究尚不能確定。
　　第三部分伴有責任頸動脈狹窄分水嶺腦梗死最佳介入治療時間窗的研究
　　目的:本研究通過臨床登記接受

19、CAS治療的伴有責任頸動脈狹窄的CWI患者，將其分為發(fā)病2周內(nèi)CAS組和發(fā)病2周后CAS組，通過對兩組病人手術安全性和臨床預后的比較，嘗試找到該類患者最佳介入治療時間窗。
　　方法:序貫納入2014.7-2016.12期間，接受CAS治療的伴有同側頸內(nèi)動脈顱外段狹窄的新發(fā)的CWI患者。兩組病人的基本情況被登記，包括年齡，性別;危險因素:伴發(fā)高血壓、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣性心臟病、吸煙、飲酒等也被登記。入院后所有患者完成MHISS

20、評分，如果患者在住院期間病情加重，術前NIHSS評分以加重后為準。TICI分級達到3分的患者，直接進行CAS手術。TICI分級未達到3分的患者，部分采用分期支架的方案?；颊邍中g期并發(fā)癥和術后同側腦出血或腦過渡灌注綜合癥被記錄比較。所有患者手術30天后，進行第一次復查。90天后進行第二次復查，第二次復查對患者進行NIHSS評分，mRS評分，同時行頸動脈B超，了解支架形態(tài)。兩組間的計量資料使用均數(shù)±標準差表示，使用t檢驗進行比較。兩組間的

21、計數(shù)資料使用數(shù)字和百分比表示，使用卡方檢驗進行比較。P值小于0.05認為具有統(tǒng)計學意義。
　　結果:最終有112例病人納入研究。其中61例患者CWI發(fā)病兩周內(nèi)接受了CAS治療，51例患者在CWI發(fā)病2周后接受了CAS治療。2周內(nèi)CAS組病人和兩周后CAS組病人術前的年齡分別是63.11±4.86和63.96±4.47。術前的NIHSS評分在2周內(nèi)CAS組是8.69±2.34，兩周后CAS組是8.47±2.76。平均頸動脈狹窄程度在

22、2周內(nèi)CAS組是84.01±10.13，兩周后CAS組是85.27±9.77。在兩組病人的年齡，性別，高危因素，術前NIHSS評分，術前平均狹窄程度之間的差異沒有統(tǒng)計學意義。其中有112例病人都成功置入頸動脈支架，手術成功率為100％。2周內(nèi)支架組患者的距離發(fā)病的平均手術時機是6.11±2.0天，2周后支架組患者距離發(fā)病的平均手術時機是17±2.17天。在圍手術期，2周內(nèi)手術組42(68.9％)病人出現(xiàn)了心率或血壓的下降，2周后手術組3

23、4(66.7％)病人出現(xiàn)了心率或血壓的下降，差異沒有統(tǒng)計學意義。2周內(nèi)支架組病人有3例(4.9％)發(fā)生了圍手術期并發(fā)癥，2周后支架組有2例(3.9％)病人發(fā)生了圍手術期并發(fā)癥，差異沒有統(tǒng)計學意義。在兩組間的腦出血或過渡灌注綜合征的發(fā)生情況分別是1(1.6％)例和1(2.0％)例，而且差異不具有統(tǒng)計學意義。兩組病人均沒有發(fā)生圍手術期的急性冠脈事件和死亡事件。2周內(nèi)手術組和2周后手術組90天后NIHSS評分各自是3.13±1.85和4.29

24、±1.84，具有統(tǒng)計學差異。而且兩組間90天后和術前NIHSS評分改善幅度分別是5.56±2.11和4.18±1.80，差異具有統(tǒng)計學意義。良好臨床預后(mRS≦2)的患者在兩組間分別是39(63.9％)和23(45.1％)，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組間90天內(nèi)同側腦組織梗死、支架內(nèi)再狹窄比例、癥狀性再狹窄比例差異沒有統(tǒng)計學差異。
　　結論:
　　1、伴有責任頸動脈重度狹窄的CWI患者，2周內(nèi)行CAS手術對比2周后行CAS手術

25、，手術安全性相當，沒有增加手術并發(fā)癥的發(fā)生比例。
　　2、伴有責任頸內(nèi)動脈重度狹窄的CWI患者，2周內(nèi)行CAS手術對比2周后行CAS手術，可以有效降低患者的NIHSS評分，增加90天后患者達到良好臨床預后(mRS≦2)的比例。
　　3、伴有責任頸內(nèi)動脈重度狹窄的CWI患者，2周內(nèi)行CAS手術對比2周后行CAS手術，在預防近期卒中再發(fā)方面有著相當?shù)寞熜А?br>　　4、伴有責任頸內(nèi)動脈狹窄的CWI患者，如果NIHSS評分≦15