《深靜脈置管》ppt課件

1、深靜脈置管術(shù),張彩霞,內(nèi)容,,適應(yīng)癥及禁忌癥,1,,選擇路徑,2,,操作方法,3,,并發(fā)癥處理,4,適應(yīng)癥,有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）急性藥物或毒物中毒有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者臨時血液凈化治療（血液灌流、血漿置換、連續(xù)性腎臟替代治療等）內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析,禁忌癥,無絕對禁忌癥，相對禁忌癥為： 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿

2、刺局部有感染、腫瘤、破損 凝血功能障礙 不合作，燥動不安病人 在預(yù)定插管部位血管有明顯狹窄、或明確血栓形 成史、或可能引起血管畸形的外傷、手術(shù)史 穿刺部位血管有心臟起搏器植入,臨時性中心靜脈置管,,,1,,,2,,股靜脈穿刺置管術(shù),3,,,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),如何選擇置管路徑,,,,,右頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈幾乎成一直線,左頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈成一角度,頸總動脈,,特殊情況下的穿刺路徑選擇,,嚴(yán)重心衰、呼吸

3、困難者；頸部畸形或不能配合體位者,上腔靜脈、鎖骨下靜脈狹窄或栓塞者,頸部較大腫瘤或感染者,選擇（右）股靜脈插管,置管步驟,,,,,,,,,,,,,,,,,,step1,Step2,Step3,術(shù)前評估,手術(shù)操作,術(shù)后處理,術(shù)前評估,患者能否配合是否有可以供置管的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、 股靜脈及鎖骨下靜脈根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位必要時可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進行,評估目的,在手術(shù)室還是治療

4、 室進行？超聲，X 光，心電監(jiān)護、搶 救設(shè)施等,是否能配合體位？ 是否有身體畸形？ 是否有血管問題？,判斷是否有深靜脈 血栓？是否凝血功 能異常？是否處于 嚴(yán)重感染期？是否 能耐受插管操作？,是否可以插管,選擇哪個路徑,是否需要輔助,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),頸內(nèi)靜脈的解剖：頸內(nèi)靜脈上部位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)

5、；中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下部，頸總動脈的前外方；下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭的后側(cè)，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。成人頸內(nèi)靜脈擴張時直徑約2cm。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，同時胸導(dǎo)管在左側(cè)，右側(cè)胸膜頂較低，因此多選擇右側(cè)穿刺。,優(yōu)缺點,（1）優(yōu)點 1）頸部易保護，不易感染，使用時間相對較長 2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。 3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少。（2）缺點 1

6、）穿刺時對體位要求較高。 2）不夠美觀、影響頭部活動。,穿刺方法—前路法,定位：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，胸鎖乳突肌前緣中點（即喉結(jié)/ 甲狀軟骨上緣水平）.觸及頸總動脈，旁開0.5 ～ 1.0 cm。進針：針干與皮膚冠狀面成30°～ 45°，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機會少，但易誤入頸總動脈。,穿刺方法—中路法,定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌

7、的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點，距鎖骨上緣3 ～ 5 cm。頸總動脈前外側(cè)。進針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡，在其上方3 ～ 5 cm 進針，針干與皮膚成30°～ 45°，針尖略偏外。 此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機會大。,穿刺方法—后路法,定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3 交點作為進針點（鎖骨上緣3 ～ 5cm）。進針

8、：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。,,,喉結(jié)水平,,右頸內(nèi)靜脈前路法穿刺點,,右頸內(nèi)靜脈中路法穿刺點,,距鎖骨上緣3～5cm水平,右頸內(nèi)靜脈后路法穿刺點,,,,IJV中路穿刺示意圖,,,,胸鎖乳頭肌三角在病人頭部過伸向?qū)?cè)時比較明顯，進針方向指向同側(cè)乳頭。見示意圖：,肺尖高出鎖骨之上，其最高點延伸至鎖骨內(nèi)1／3向上2—3cm。穿刺時需注意避開肺尖，尤其是鎖骨下靜脈穿刺，頸內(nèi)靜脈穿刺后路法的時候也需注意。,,|,觀察頸內(nèi)

9、靜脈周圍器官：頸內(nèi)靜脈穿刺點附近有頸總動脈、氣管、甲狀腺、神經(jīng)等組織。,,操作方法,1）器材準(zhǔn)備，濃度為25-50U/ ml的肝素鹽水沖洗穿刺針、擴皮器及雙腔管。2）體位：患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°。3）穿刺點選擇中路進針部位。4）常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，0.5--1%利多卡因于穿刺點局麻。5）用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成30

10、6;～ 45°，針尖指向同側(cè)乳頭，進針過程中邊進邊回抽。有突破感后如見暗紅色回血，說明針尖已進入靜脈內(nèi)，如不能確定是否為靜脈，可拔出注射器，保留針頭，觀察血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，可能誤穿動脈。6）保持穿刺針固定，由導(dǎo)引口送入導(dǎo)絲。7）導(dǎo)絲進入15-20cm后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。8）順著導(dǎo)絲將擴皮器送入皮下擴皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側(cè)切小口。9）拔出擴皮器，將已預(yù)沖肝素鹽水的導(dǎo)管順著

11、導(dǎo)引鋼絲插入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進入后即拔出導(dǎo)引鋼絲，關(guān)閉靜脈夾。10）分別回抽導(dǎo)管動靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別以生理鹽水3-5ml沖凈殘血后，注入導(dǎo)管上標(biāo)志的容量的濃度為2500-6250U/ ml的肝素鹽水封管，肝素帽封管。11）用縫皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷料覆蓋包扎。,術(shù)后處理,,,1,,,2,,病人教育,3,,,觀察導(dǎo)管和傷口,必要時行X線檢查,定穿刺點關(guān)鍵,進針要點,辨別動靜脈,入導(dǎo)絲

12、要點,,插入導(dǎo)管要點,縫線和包扎,,,,并發(fā)癥及處理,（1）穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。（2）誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈 處理：立即拔出穿刺針，指壓10～20 min，否則易發(fā)生血腫。,并發(fā)癥及處理,（3）氣胸及血氣胸：較鎖骨下靜脈穿刺少見，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。 1）原因 ①患者不配合。 ②胸廓畸形，胸膜有粘連。 ③穿刺點過低。 2）臨床表現(xiàn)

13、 ①一般發(fā)生局限氣胸，患者可無癥狀，自行閉合。 ②呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。 3）預(yù)防及處理：防止穿刺點過低，避免擴皮器進入太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。,并發(fā)癥及處理,（4）空氣栓塞：少見，但可致命。 1）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、缺氧。 2）診斷 ①心尖部可聞及水輪樣雜音。 ②超聲波檢查有助于診斷。 ③應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死鑒別。 3）處理

14、①左側(cè)頭低位。 ②經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。 ③呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。,并發(fā)癥及處理,（5）感染：遠較股靜脈導(dǎo)管感染率低，但長期留置可增加感染的機會。 1）臨床表現(xiàn) ①出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過程中。 ②局部壓痛和炎癥反應(yīng)。 ③白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。 2）處理：嚴(yán)格無菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并做細菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。,并發(fā)癥及處理,（6）心律失常 1）原因：

15、導(dǎo)絲插入過深或?qū)Ч苓^長。 2）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動過速或房顫，且為一過性；存在嚴(yán)重心臟疾病的患者，有時可引起致命的室性心律失常。 3）預(yù)防：對于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護下進行。,并發(fā)癥及處理,（7）窒息 1）原因：穿刺過程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準(zhǔn)確，或者誤刺動脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。 2）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進行性或急驟增大，短時間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡

16、。 3）處理：對持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點，如患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀，應(yīng)及時做氣管插管，必要時立即行氣管切開。避免當(dāng)日透析，如確實需要，應(yīng)采用無肝素透析。,并發(fā)癥及處理,（8）導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi) 1）原因：操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。 2）處理：請血管介入科或血管外科協(xié)助解決。,并發(fā)癥及處理,（9）神經(jīng)損傷 1）原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè), 損傷臂叢神經(jīng) 2）表現(xiàn)：上臂觸電樣麻木感或酸

17、脹或上臂抽動 3）處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重新選擇穿刺部位,并發(fā)癥及處理,（10）導(dǎo)管血栓形成 分管內(nèi)血栓、導(dǎo)管表面纖維素膜和管壁血栓幾種形式。 處理： 1）管腔內(nèi)溶栓（尿激酶5000u/ml或鏈激酶2500u /ml） 2）纖維素膜：通過造影明確部位后，可溶栓治療，持續(xù)24h,尿激酶5000u/h管腔內(nèi)，或鏈激酶3000u /h管腔內(nèi)滴注 3）換管,并發(fā)癥及處理,（10

18、）導(dǎo)管血栓形成 分管內(nèi)血栓、導(dǎo)管表面纖維素膜和管壁血栓幾種形式。 處理： 1）管腔內(nèi)溶栓 ①盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素，尿激酶5000-25000u/ml注入管腔內(nèi)，封管30分鐘后試抽，成功后予尿激酶封管，不成功可重復(fù)以上操作1-2次。 舉例：NS5ml+尿激酶10萬U 濃度是20000U/ml 溶栓 以上濃度抽2ml再加入2ml肝素 濃度是10000U/ml 封管 ②NS100m

19、l+尿激酶10-25萬U，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)靜滴，持續(xù)4-6h，每天1次，可持續(xù)3-5天，注意監(jiān)測血常規(guī)、凝血指標(biāo)，D-二聚體。 2）纖維素膜：通過造影明確部位后，可溶栓治療，持續(xù)24h,尿激酶5000u/h管腔內(nèi)滴注 3）換管,股靜脈穿刺置管術(shù),股靜脈的解剖：股靜脈位于股鞘內(nèi)，緊靠股動脈內(nèi)側(cè)。股靜脈的體表投影位置為腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點下方約2.5cm處。,優(yōu)缺點,優(yōu)點：1）操作簡單、安全。2）適用于需緊急搶救，神志不清、不能

20、主動配合及不能搬動的患者。缺點：1）鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短。2）易誤穿入股動脈。3）導(dǎo)管易折，且不易固定。4）下肢活動相對受限。,操作方法,（1）雙腔管，導(dǎo)管長度19 ～ 20 cm。（2）腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。（3）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。（4）穿刺點選擇腹股溝韌帶下2 ～ 3 cm，股動脈內(nèi)