病歷書寫與管理的法律風(fēng)險(xiǎn)防范(2019版)

1、病歷書寫與管理的法律風(fēng)險(xiǎn)防范 （2019版）,羅田縣大崎鎮(zhèn)衛(wèi)生院,需要醫(yī)院證明沒有下面三種行為,病歷書寫與管理的主要法律規(guī)范,病歷書寫的常見法律風(fēng)險(xiǎn)與防范,病歷管理的常見法律風(fēng)險(xiǎn)與防范,1,病歷書寫與管理的主要法律規(guī)范,Part one,《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（2017）《處方管理辦法》（2007）,《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（2018）,《最高人民法院第八次全國(guó)法

2、院民事商事審判工作會(huì)議（民事部分）紀(jì)要》（三）關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任問題（2016）,,,,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013）《病歷書寫基本規(guī)范》（2010）,《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（2018）《侵權(quán)責(zé)任法》第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”（2010）,主要法律規(guī)范,2,病歷書寫常見法律風(fēng)險(xiǎn)與防范,Part one,遺漏書寫,病歷涂改不規(guī)范,知情同意書簽字不規(guī)范,病歷書寫不及時(shí)，后補(bǔ)病歷,醫(yī)方未盡“尸檢”告知義務(wù)的風(fēng)險(xiǎn),病歷書寫不真實(shí)，

3、自相矛盾,,,,,（一）病歷書寫常見法律風(fēng)險(xiǎn)類型,,,,,,,,（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)注意的法律問題,病歷修改涂改要求,,,1）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（第13條）,2）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（第14條）,門診病歷書寫應(yīng)當(dāng)注意的法律問題,,,,住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)注意的問題,病程記錄（第22條）,入院記錄書寫實(shí)現(xiàn)（第17條）,,,,,,麻醉術(shù)前訪視記

4、錄,醫(yī)囑,病危(重)通知書,手術(shù)安全核查記錄,其他應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)（第22條）,是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需

5、要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,3,病歷管理常見法律風(fēng)險(xiǎn)防范,Part one,（一）病歷管理常見法律風(fēng)險(xiǎn)類型,病歷的復(fù)制,病歷的保管,病歷的封存,醫(yī)院有主動(dòng)告知患方病歷復(fù)制、封存的義務(wù),對(duì)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷，“史上”最嚴(yán)的行政處罰,,（二）病歷管理應(yīng)當(dāng)注意的法律問題,病