病歷書寫格式

1、,今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問病人怎么樣，病人說好，主任笑了，病人也笑了……XXXX年X月XX日XXAM今天病人一般狀況良好，XX主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了目前診斷明確，但是鑒于手術和后續(xù)支持治療費用不菲，這對患者家庭的經(jīng)濟實力提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。X X 患者神志清,精神好,能吃能喝，切口長勢喜人,XX大夫邊洗手邊說，不行了，不行了,這個病人沒治了，… …。初步診斷：黃疸待查，病毒性肝炎可能 …. 追問病史，

2、 她說她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他們家不是大山羊就是小山羊…主任查過一病人后主持大家討論，“這個病人要是能治好，那太陽就要從西邊出來了！”患者今天胃口大開，想吃肉，家里人認為醫(yī)院的伙食差而從家里做好送來，被攔在病 區(qū)外，向家屬告知患者只能吃營養(yǎng)部的膳食而對外來食物不與保證，向家屬交代如由此引起腸炎則醫(yī)院不負任何責任，家屬理解并簽字。,什么是病歷？,病歷的重要性！,,,,,,,,,,,,入院記錄,一般項目主訴現(xiàn)病史 既往史

3、系統(tǒng)回顧個人史婚育史,月經(jīng)史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查初步診斷簽名,一般項目,包括姓名，性別，年齡，婚姻，身份證號，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，現(xiàn)住址，病史敘述者(應注明與患者的關系)，可靠程度，聯(lián)系方式（直系家屬），入院日期(急危重癥患者應注明時、分)，記錄日期。需逐項填寫，不可空缺。,主訴,患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持

4、續(xù)時間。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，不超過20字。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療(手術，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實驗室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點內(nèi)容，應結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進行描寫，主要內(nèi)容應包括：1．起病情況2．主要癥狀的特點3．病情的發(fā)展與演變4．伴隨癥狀5．記載與鑒別診斷有關的陰性

5、資料6．診療經(jīng)過7．一般情況,現(xiàn)病史,一、起病情況：患病時間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。 如：3天前因不潔飲食致腹痛，腹瀉。 1小時前無明顯誘因突發(fā)神志不清。,現(xiàn)病史,主要癥狀的特點：應包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及加重或緩解的因素。如：腹痛以右下腹為主，呈持續(xù)性絞痛，活動時加重。胸痛呈陣發(fā)性針扎樣疼痛，休息后癥狀緩解。,現(xiàn)病史,病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的

6、癥狀。如：近一年來發(fā)作次數(shù)較前頻繁，并出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀。2小時前疼痛加重，并出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。,現(xiàn)病史,伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。如：3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉，并伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。,現(xiàn)病史：,記載與鑒別診斷有關的陰性資料。如：半小時前因車禍后致頭痛、頭暈，無一過性意識障礙、惡心、嘔吐等癥狀。1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，

7、并伴有發(fā)熱，咳嗽呈陣發(fā)性，痰液呈白色粘痰，量中等，無痰中帶血。半小時前出現(xiàn)胸骨后疼痛，疼痛呈針扎樣，持續(xù)時間約1分鐘后自行緩解，無肩后放射痛。,現(xiàn)病史,診療經(jīng)過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。如：3月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，并伴有納差、乏力等癥狀，進食油膩食物后癥狀加重，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，行腹部彩超檢查結(jié)果回示“膽囊結(jié)石”，給予靜脈點滴藥物（具體藥物及劑量不詳）一周后效果欠佳。

8、遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，行胸片檢查結(jié)果回示“肺部感染”，給予靜脈點滴“頭孢曲松 3.0 bid”一周后效果欠佳。,現(xiàn)病史,一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況?；疾?，精神可，飲食睡眠可，大小便正常，體重無明顯增減。,書寫現(xiàn)病史時應注意,1．凡與現(xiàn)病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內(nèi)。2．若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客

9、觀記錄，不得主管臆測。4．現(xiàn)病史書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5．現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴保持一致性。,既往史,1．預防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。,既往史,既往有“高血壓病”病史10年余，血壓最高可達190/120mmHg，規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mg qd po”后血壓控制尚可（140/90mmHg左右）。2年前因“急性闌尾炎”于

10、**醫(yī)院行“闌尾切除術”，術后給予抗感染藥物（具體藥物及劑量不詳）應用1周，手術切口愈合良好。“糖尿病”病史2年余，間斷口服“降糖藥物”（具體藥物及劑量不詳）后血糖控制一般。,既往史,否認“高血壓、糖尿病、心腦血管疾病”等慢性病病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認藥物食物過敏史，否認輸血及獻血史，預防接種史隨當?shù)剡M行。,關鍵詞,“無”和“否認”“無”和“未見”、“未聞及”“可”和“一般”、“良好”、“差”無“”、“”、“”

11、，無“”、“”、“”。（頓號不建議超過2個）“醫(yī)學用語”和“大白話”如：2年前因“急性闌尾炎”于**醫(yī)院行“闌尾切除術≠2年前在**醫(yī)院做過“闌尾切除術”。,系統(tǒng)回顧,呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急

12、、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。,系統(tǒng)回顧,造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠或意

13、識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。肌肉骨骼系統(tǒng)：關節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。,個人史(personal history),1．出生地及居留地 有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2．生活習慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。3．職業(yè)和工作條件 有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游

14、史 有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等。,婚育史(marital history),記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、有無子女等如：24歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻關系和睦，育有1子1女。,月經(jīng)史,初潮年齡 末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。如：13歲 2014.06.25（50歲）月經(jīng)量中等，色澤正常，無血塊、痛經(jīng)、白帶異常等男性僅有婚育史！,,

15、,家族史,1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應記錄死亡原因及年齡。2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。如：父親80歲時因“肺癌”去世，母親患有“高血壓病” ，1哥1姐1弟1妹均體健，1子1女均體健。否認家族有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病否認家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。,體格檢查,體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分

16、 血壓 ／mmHg 小兒增加體重，3歲以下不測量血壓,體格檢查,一般狀況：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動、強迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。,體格檢查,皮膚、黏膜：顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢

17、痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。,體格檢查,頭部及其器官：頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色

18、素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。,體格檢查,耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻：有無畸形。鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等?？谇唬簹馕?，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著

19、)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。,體格檢查,頸部：對稱，強直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：胸廓(對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。,體格檢查,肺：視診

20、呼吸運動(兩側(cè)對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側(cè)對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診 叩診音(清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。聽診 呼吸音(性質(zhì)、強弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(增強、減弱、消失)等。,體格檢查,心：視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。觸診 心尖搏動的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位

21、、時期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。,體格檢查,(左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm),注意心臟搏動位置與心臟相對濁音界的關系！,體格檢查,聽診 心率，心律，心音的強弱，Pz和A。強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系；收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮

22、期雜音，應寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。心率一定要和脈搏保持一致！,體格檢查,腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)。視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表

23、面情況、搏動)。,體格檢查,肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。,體格檢查,叩診 肝上界在第幾肋間

24、，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽診 腸鳴音(正常、增強、減弱、消失、金屬音)，多少次每分，有無振水音和血管雜音等。,體格檢查,肛門、直腸：視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等)。,體格檢查,外生殖器：根據(jù)病情需要作相應檢查。男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。女性

25、：檢查時必須有女醫(yī)護人員在場，必要時請婦科醫(yī)生檢查。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內(nèi)生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。,體格檢查,脊柱：活動度，有無畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。四肢：有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。,體格檢查,神經(jīng)反射：生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。深反射：(肱二頭

26、肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時作運動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查,體格檢查,?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”、“婦科檢查”……主要記錄與本?？朴嘘P的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見××科情況”。,體格檢查,實驗室及器械檢查

27、記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。,病歷摘要,簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字數(shù)以不超過300字為宜。,初步診斷,診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾

28、病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側(cè),入院診斷,入院診斷住院后主治醫(yī)師第一次查房所確定的診斷為“入院診斷”。入

29、院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日期；如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時，上級醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復書寫入院診斷。,入院診斷,修正診斷(包含入院時遺漏的補充診斷)凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名住院過程中增加新