外科病歷書寫與體檢

1、外科病歷書寫及體檢,病 歷,是診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)得到有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療工作總結(jié)。具有法律效應(yīng),病 歷,反映疾病全過(guò)程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。反應(yīng)醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平、臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

2、、醫(yī)院工作業(yè)績(jī)的主要依據(jù)。,提 綱,,,一、病歷組成二、病歷書寫基本規(guī)則三、首頁(yè)填寫四、入院記錄書寫內(nèi)容及要求五、病程記錄及其它記錄書寫內(nèi)容及要求六、門診病歷書寫內(nèi)容及要求,一、病歷組成,二、基本規(guī)則,2、病歷用藍(lán)黑/碳素墨水書寫需復(fù)寫的資料可用圓珠筆書寫（出院記錄）修改、簽名用紅筆3、門診病歷及時(shí)書寫；急診病歷在接診同 時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫4、住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師 查房前完成，最遲應(yīng)與

3、患者入院后24小 時(shí)內(nèi)完成,5、危重病人的病歷應(yīng)及時(shí)完成因搶救危急患者未能及進(jìn)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。,6、修正方法： 應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用“ ” 標(biāo)示，不得采用刀刮、 膠粘、涂黑、剪貼等方法修正。修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)保持原記錄清楚可辨，修改后簽名，并注明修改時(shí)間，修

4、改病歷應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)完成。 “…………。2003-02-26 ××× ×××”,,,,7、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)符合 ICD-10規(guī)范要求。如：尿感、功血。8、各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，采用8位數(shù)表示。急診、搶救記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制： “ 2003 －01－20，15：08 ”9、各種表格欄填寫完

5、整，無(wú)內(nèi)空者劃“－” 各張病歷用紙眉欄、頁(yè)碼均須填寫完整。,,,10、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷中用 紅筆 注明過(guò)敏藥物的名稱。11、各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。 上級(jí)醫(yī)師審核簽名在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。12、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。,三、住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明及要求,首頁(yè)示范,首 頁(yè) 示 范,首 頁(yè) 示 范,首 頁(yè) 示 范,,三、住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明及要求

6、,空格填法： 一個(gè)項(xiàng)目多個(gè)空格，只在第一空格處填寫：“－”（如：－ 年 月 日）；醫(yī)療付款方式的空格打鉤；其他欄目有空格則填寫適當(dāng)數(shù)字。,,,,實(shí)際住院天數(shù)：入、出院算一天術(shù)前住院天數(shù)：入院日與手術(shù)日算一天門（急）診診斷： 以住院?jiǎn)紊蠟闇?zhǔn)入院后確診日期：明確診斷的日期，必須與病程記錄中的記錄相一致。,入院時(shí)的情況危：生命體征不平穩(wěn)，直接危脅生命，需立即搶救急：病情緊急，但不影響生命者，但必須及時(shí)處置者

7、一般：除上述兩種情況以外。,入院診斷主治醫(yī)師認(rèn)可的診斷出院診斷之主要診斷只有一個(gè)疾病本次住院過(guò)程中對(duì)身體危害最大、花費(fèi)精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)，即本次重點(diǎn)治療的疾病選擇特異性疾病，指明疾病的具體情況已確定病因及病變部位診斷，不應(yīng)使用癥狀診斷，應(yīng)將癥狀與病因合并書寫（如：胃潰瘍并出血）產(chǎn)科的主要疾病則是主要并發(fā)癥或伴隨疾病，否則用“單胎順產(chǎn)”,出院診斷之二其他診斷：除主要診斷和院內(nèi)感染院內(nèi)感染：為主要疾病時(shí)，可填在主要疾病

8、中，但在醫(yī)院內(nèi)感染欄目中還重復(fù)填寫病理診斷和尸檢診斷病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷尸檢診斷：尸體解剖的主要疾病診斷。,出院情況治愈、未愈、好轉(zhuǎn)按省廳《疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》其他包括：正常分娩、計(jì)劃生育、未治、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院和因其他原因而離院的患者。診斷符合符合：主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷之一相符時(shí)計(jì)為符合不符合：主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷不相符不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷

9、，因而無(wú)法作出判別。,臨床與病理出院診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良惡性，均為符合出院診斷為炎癥，無(wú)論是特異性感染或非特異性感染，均為相符病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷之一相符者計(jì)為符合病理診斷未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)者為不肯定。,搶救次數(shù)與成功標(biāo)準(zhǔn),指對(duì)生命體征不平穩(wěn)患者的搶救對(duì)于危重患者的連續(xù)性搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算經(jīng)搶救成功的患者，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況需要搶救，按第二次

10、搶救計(jì)算有數(shù)次搶救，最后一次死亡，則前幾次為成功，最后一次為失敗慢性消耗性疾病的臨終前救護(hù)，不按搶救次數(shù)計(jì)算每一次搶救均有病程記錄，否則不按搶救計(jì)算危重病診斷和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按省廳危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,四、入院記錄的書寫及要求,1、主訴 癥 狀+部位+時(shí)間(如：轉(zhuǎn)移性右下腹痛9小時(shí))能導(dǎo)致第一診斷＜20字 特殊情況下，寫出本次住院的目的 如：確診胃癌二年，入院第三次化療

11、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后二年，入院取內(nèi)固定 B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，要求入院手術(shù),2、現(xiàn)病史,現(xiàn)病史內(nèi)容及格式 發(fā)病情況；主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況；伴隨癥狀；發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果。睡眠、飲食等一般情況的變化。與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。 與本病無(wú)緊密關(guān)系，但本次住院過(guò)程中確需治療的其他疾病。另起一段記錄,舉例,主 訴：上腹部持續(xù)性疼痛2小時(shí)?，F(xiàn)病史：中午喝白

12、酒6兩左右，飯后2小時(shí)突發(fā)上中腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，疼痛如刀割樣，向腰背部放射。伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀。無(wú)心慌及冷汗。起病后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)體溫38.5℃，血壓110/80 mmHg，對(duì)癥 治療無(wú)明顯緩解后來(lái)我院治療。入院時(shí)，二便正常。,3、既往史,既往健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)史外傷史輸血史藥物過(guò)敏史,出生地及居留地，疫水接觸史、地方病或傳染病流行地及接觸情況生活習(xí)慣及嗜好職業(yè)和工作

13、條件冶游史婚姻史月經(jīng)生育史：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)或人流數(shù)-存活數(shù),4、個(gè)人史,（1）一般體檢 生命體征、一般狀況、皮膚粘膜、淋巴結(jié)、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)（2）?？茩z查 腹部體檢 甲狀腺、乳腺體檢 肛門指檢,5、體格檢查,視診 ：外形、腹壁靜脈、胃腸型蠕動(dòng)波、皮疹、手術(shù)疤痕觸診 ：腹壁緊張度、壓痛反跳痛、肝膽脾觸診、腹部腫塊 （大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面

14、、邊界、壓痛、活動(dòng)度）、振水 音叩診 ：腹部移動(dòng)性濁音、肝臟叩診、腎臟叩診、膀胱叩診聽(tīng)診 ：腸鳴音,腹部體檢,視診 ：大小、對(duì)稱觸診 ：雙手觸診（前、后）、單手觸診 腫塊（大小、質(zhì)地、表面、邊界、壓痛、隨吞咽活動(dòng)度） 分度 I 度——不能看出腫大但能觸及 II 度——能看到腫大、能觸及但在胸鎖乳突肌以內(nèi) III 度——超

15、過(guò)胸鎖乳突肌聽(tīng)診 ：血管音,甲狀腺體檢,乳腺體檢,視診 ：對(duì)稱性、外觀、乳頭、皮膚回縮觸診 ： 體位——坐位或仰臥位 觸診順序——外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭 腫塊——大小、質(zhì)地、表面、邊界、活動(dòng)度 腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)觸診,肛門指檢,適應(yīng)癥 ：肛腸疾病、胃腸惡性腫瘤、前列腺疾病、某 些婦科疾病等常用體位：胸膝臥位、左側(cè)臥位、截

16、石位觸診內(nèi)容：肛門括約肌緊張度、粘膜是否光滑、有無(wú)波 動(dòng)感、有無(wú)腫塊（距肛緣距離、定位、大小 、質(zhì)地、表面、活動(dòng)度、觸痛）、退出后指 套有無(wú)血跡或膿液,6、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,腹部B超（2002-12-21，玄武 醫(yī)院）：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴膽總管上段輕度擴(kuò)張。,舉例：,記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械

17、檢查及其結(jié)果。,7、診斷,（1）、初步診斷（2）、入院診斷（3）、修正診斷 確定診斷 補(bǔ)充診斷,,,（1）初步診斷,初步診斷：主要疾病 次要疾病 伴發(fā)疾病 難以診斷的疾病“…？” 某癥狀待診或待查

18、 如：發(fā)熱待查 （1）腸結(jié)核？,（2）入院診斷,與初步診斷相同： 主治醫(yī)師：××× 年 月 日

19、與初步診斷不同： 入院診斷：1、 2、 主治醫(yī)師： 醫(yī)師簽名 年 月 日,注意

20、,住院過(guò)程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)出科診斷的修改，不宜在住院病歷、入院記錄上增補(bǔ)或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁(yè)上書寫，同時(shí)于病程記錄中說(shuō)明其依據(jù)。,（3）修正診斷,癥狀待診 初步診斷、入院診斷不完善 修正診斷 術(shù)前、術(shù)后診斷不符合,,修正診斷：1、 2、 醫(yī)師職稱：醫(yī)師簽名 年 月 日（住院醫(yī)師用籃筆）,五、病程記錄及

21、其他記錄書寫要求,病程記錄是指繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 （一）、查房記錄 （二）、交（接）班記錄 （三）、轉(zhuǎn)科、接收記錄 （四）、病例討論記錄 （五）、手術(shù)記錄 （六）、麻醉記錄 （七）、出院（死亡）記錄,（一）、查房記錄,1、首次病程記錄 2、住院醫(yī)師查房記錄3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,1、首次病程記錄書寫內(nèi)容及格式,（1）內(nèi)容

22、 患者一般情況。入院原因。病史摘要。初步診斷，診斷依據(jù)。鑒別診斷。診療計(jì)劃。（2）要求 當(dāng)日當(dāng)班（8小時(shí)內(nèi)）完成（3）格式 首次病程記錄包含兩種格式： 診斷明確患者首程格式 診斷不明確患者首程格式,診斷明確患者首程格式：,2003－01－20 患者， × × × ，性別，年齡，入院原因。摘要記述和分析疾病特征

23、。初步診斷，診斷依據(jù)。診療計(jì)劃。 醫(yī)師簽名,診斷不明患者首程格式：,2003－01－20 患者，×××，性別，年齡，入院原因。摘要記述和分析疾病特征。 擬診依據(jù)及 主要鑒別診斷。診療計(jì)劃。 醫(yī)師簽名,2、住院醫(yī)師查房記錄,（1）記錄內(nèi)容： 患者自覺(jué)癥狀的變化 新癥狀的出現(xiàn)及體征改變 并發(fā)

24、癥的發(fā)生 病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)見(jiàn)、診療計(jì)劃 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及分析 重要醫(yī)囑的更改及事由 他科會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況 患方的要求及意見(jiàn),（2）記錄時(shí)間,危重患者 隨時(shí)記，每天至少1次 病情穩(wěn)定患者 每3天記1次 病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者

25、 最長(zhǎng)5天記1次 手術(shù)后患者 連續(xù)記錄3天,（3）記錄格式,2003－01－22 患者自覺(jué)癥狀。醫(yī)師的查體情況。實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果及分析判斷。會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況。重要醫(yī)囑的更改及事由。對(duì)病情、預(yù)后、主要治療反應(yīng)和預(yù)見(jiàn)?；颊呋蚱浣H屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及請(qǐng)要求。

26、向患者或者其近親屬、代理人等介紹病情的談話要點(diǎn)（必要時(shí)可請(qǐng)其簽字）。 2003-01-25 × × × × × ×,,3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,（1）記錄內(nèi)容： 病史、體征的補(bǔ)充 診斷依據(jù) 鑒別診斷的分析 診療計(jì)劃 國(guó)內(nèi)外診療新

27、進(jìn)展,（2）記錄時(shí)間,新病人、手術(shù)后病人 48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄。 疑難、危重病人 需及時(shí)有科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員的查房記錄。普通病人 每周要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)于查房結(jié)束后及時(shí)完成，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名,（3）記錄格式,2003－01－21 ×××副主任醫(yī)師查房記錄

28、… …。上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析。入院診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，診療計(jì)劃。 國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。 × × × × × ×,,舉例,2003-01-22 × ×主治醫(yī)師查房記錄 … …。 × ×主治醫(yī)師查房認(rèn)為：患者以發(fā)熱起病，具有發(fā)熱、頭痛、嘔吐三大腦膜

29、炎主要癥狀，頸抵抗、病理癥陽(yáng)性，說(shuō)明中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染明確存在。結(jié)合腦電圖提示的腦實(shí)質(zhì)廣泛輕度異常，和腦脊液檢查提示的壓力高、外觀清、蛋白增高的結(jié)果，該患者考慮為：結(jié)核性腦膜炎。治療上先給予異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素三聯(lián)抗癆治療；同時(shí)作好對(duì)癥處理，針對(duì)患者頭痛、癲癇發(fā)作可采取甘露醇脫水、大侖丁抗癲癇；因患者抗癆藥物和甘露醇同時(shí)使用，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能和電解質(zhì)。

30、 × × × × × ×,,（二）交（接）班記錄,交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立一頁(yè)，要求在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣,交班內(nèi)容：主要病情、診斷治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)、計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的操作、特殊檢查和

31、手術(shù)、目前病情和存在的問(wèn)題、今后的診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)接班記錄：在復(fù)習(xí)病歷基礎(chǔ)上，再重點(diǎn)詢問(wèn)和體格檢查，簡(jiǎn)明扼要，著重書寫今后的診療具體計(jì)劃和注意事項(xiàng),入院3天內(nèi)的病例可不書寫“交接班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)接班24小時(shí)內(nèi)書寫較詳細(xì)的病程記錄。,（三）、轉(zhuǎn)科、接收記錄,1、轉(zhuǎn)科記錄 完成時(shí)間 轉(zhuǎn)科前完成。 書寫格式 不需另立專頁(yè)，但要有標(biāo)識(shí)

32、。 書寫內(nèi)容,書寫內(nèi)容包括：,入院日期、轉(zhuǎn)科日期 患者一般情況 主要病情 入院診斷 診治經(jīng)過(guò) 目前情況 注意事項(xiàng),2、轉(zhuǎn)入記錄,,完成時(shí)間 轉(zhuǎn)科后24小時(shí)

33、完成 書寫格式 另立專頁(yè) 要有標(biāo)識(shí) 書寫內(nèi)容,書寫內(nèi)容包括：,入院日期、轉(zhuǎn)入日期 患者一般情況 轉(zhuǎn)入前病情 轉(zhuǎn)入原因 轉(zhuǎn)入后的問(wèn)診、體檢及重要檢查結(jié)果 轉(zhuǎn)入后診斷 治療計(jì)劃,（四）、病例討論記錄,疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄除死亡討論記錄外，不另頁(yè)，要有標(biāo)識(shí)，在橫行適中應(yīng)有“疑難（手術(shù)前）病例討論記錄”,疑難病例討論記錄,由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持內(nèi)容：討

34、論日期、主持人及參加人員姓名、職稱、病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)，與會(huì)討論難點(diǎn)。記錄者簽名，主持人總結(jié)并簽名。,手術(shù)前討論記錄,甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前討論。擬施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上人員主持,手術(shù)前討論記錄,記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員的姓名、職稱、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)體位、入路、切口、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)、預(yù)后估計(jì)、麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出

35、現(xiàn)的意外及防范措施。記錄人簽名、主持人總結(jié)并審簽。,死亡討論記錄,科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持時(shí)間：患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)容：討論日期、地點(diǎn)、主持人和參加人員的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）,參加者發(fā)言紀(jì)要、重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等記錄者簽名、主持人總結(jié)并審簽。,手術(shù)

36、前小結(jié),經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄，在橫行適中位置標(biāo)明：手術(shù)前小結(jié)內(nèi)容：1、一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號(hào)、住院號(hào)） 2、病歷摘要 3、術(shù)前診斷 4、診斷依據(jù),術(shù)前小結(jié)內(nèi)容,5、手術(shù)指征6、擬手術(shù)名稱、方式、手術(shù)日期7、擬行麻醉方式8、術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前討論、手術(shù)審批、手術(shù)意見(jiàn)書、其他術(shù)前準(zhǔn)備9、如為表格式，由按表格要求填寫。,（五）手術(shù)記錄,

37、（1）完成時(shí)間 手術(shù)后及時(shí)（當(dāng)日當(dāng)班）完成 （2）書寫責(zé)任者 手術(shù)者。 第一助手（特殊情況下），需手術(shù)者簽名。,術(shù)后病程記錄,另立一頁(yè)，在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”由術(shù)者或一助于術(shù)后即時(shí)完成內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等術(shù)后連記三天、后按病程記錄

38、要求進(jìn)行傷口情況及拆線日期應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。,（六）麻醉記錄,麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。另立專頁(yè)內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測(cè)外，可不填寫麻醉記錄單。,麻醉后隨防記錄,麻醉后對(duì)患者進(jìn)行隨防應(yīng)達(dá)到72小時(shí)，麻醉并發(fā)癥及處理情況應(yīng)分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后隨防記錄和麻

39、醉總結(jié),（七）出院（死亡）記錄,完成時(shí)間： 出院記錄： 患者出院時(shí)及時(shí)完成 死亡記錄： 患者死亡后24小時(shí)內(nèi) 書寫格式： 按表格規(guī)定要求填寫完整 強(qiáng)調(diào)3個(gè)方面：診療經(jīng)過(guò) 出院時(shí)情況 隨防要求,各項(xiàng)病程記錄時(shí)間要求,當(dāng)日當(dāng)班（8小時(shí)內(nèi)）

40、完成： 首次病程記錄 手術(shù)記錄（診療操作記錄） 疑難、危重病人的上級(jí)醫(yī)師查房記錄 當(dāng)日（24小時(shí)內(nèi)）完成： 入院記錄 轉(zhuǎn)科、接收記錄 交（接）記錄,各項(xiàng)病程記錄時(shí)間要求,48小時(shí)內(nèi)完成： 新病人、主治醫(yī)師查房記錄 手術(shù)后病人 一周內(nèi)完成： 死亡病例討論記錄,各項(xiàng)病程記錄時(shí)間

41、要求,住院醫(yī)師查房記錄： 危重患者—— 隨時(shí)記，每天至少1次 病情穩(wěn)定患者—— 至少3天記1次 病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者 —— 最長(zhǎng)5天記1次 手術(shù)后患者—— 連續(xù)記錄3天,需要關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題,（一）知情同意書的問(wèn)題 1、知情同意書的使用范

42、圍 特殊檢查 特殊治療 手術(shù)治療 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療 醫(yī)療美容,2、使用權(quán)限 院方： 主治醫(yī)師 患方： 患者本人 患者近親屬 患者法定代理人或關(guān)系

43、人 被授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 3、強(qiáng)調(diào)：醫(yī)療美容必須患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字,（二）、24小時(shí)入（出）院記錄 24小時(shí)入院（死亡）記錄 1、使用范圍 入院不足24小時(shí)出院的患者 入院不足24小時(shí)死亡的患者 2、病歷要求 （1）24小時(shí)入（出）院患者 24小時(shí)入（出）院記

44、錄 病程記錄（含搶救記錄）等,（2）24小時(shí)入院（死亡）患者 24小時(shí)入院（死亡）記錄 病程記錄（含搶救記錄）等 死亡討論,六、門急診病歷書寫內(nèi)容及要求,1、就診日期 門診病人 年、月、日 急診病人 年、月、日、時(shí)、分2、

45、?？崎T診的藍(lán)色印章 × × 醫(yī)院× ×科門診 × × 醫(yī)院× ×科急診,3、病歷內(nèi)容記錄要求,（1）初診患者 主訴 癥狀及持續(xù)時(shí)間 現(xiàn)病史 起病日期、主要癥狀、診治情況 體檢 陽(yáng)性體征，重要的陰性體征 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查或會(huì)診記錄 初步診斷

46、 處理措施,（2）復(fù)診患者,復(fù)診概念： 就診醫(yī)院、就診科別、就診病種相同 病歷記錄內(nèi)容： 同初診 區(qū)別 重點(diǎn)記錄上次診治后的病情變化。 著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的 陽(yáng)性體征。 如診斷無(wú)變更，可不再重復(fù)寫。,（3）急診患者,區(qū)別 必須記錄—— 生命體征