版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、診斷方法與病歷編寫(xiě),診斷是臨床醫(yī)生的最基本的臨床活動(dòng)進(jìn)行分析綜合,邏輯推理的過(guò)程只有正確的診斷,才有正確的治療從現(xiàn)在開(kāi)始,畢生努力完善的過(guò)程,一、診斷步驟,,(一)搜集資料(真實(shí)、系統(tǒng)而全面),病史采集: 真實(shí)、完整體格檢查: 邊查邊問(wèn)、邊想邊查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查: 合理選擇、正確判斷,(二)綜合資料,初步診斷,歸納整理: 去粗取精,去
2、偽存真,由表及里分析綜合: 醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷: 進(jìn)一步診斷的前提,治療的方向,(三)驗(yàn)證或修正診斷,病情發(fā)展、變化新的檢查結(jié)果治療效果,二、臨床思維方法,臨床實(shí)踐 反復(fù)細(xì)致的問(wèn)診、體檢、診療操作科學(xué)思維 將疾病的一般規(guī)律用于判定特定個(gè)體疾病的邏輯推理的過(guò)程,(一)方法,透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì) 由癥狀到疾病抓主要矛盾 分清主次由一般到特殊 客觀全面
3、 避免片面、主觀,(一)疾病的發(fā)生與發(fā)展是急性或慢性(二)有哪些主要癥狀和異常體征、說(shuō)明哪些病理和功能變化(三)根據(jù)主要癥狀和體征,判斷疾病發(fā)生在哪一系統(tǒng)與部位及其發(fā)展情況,(二)臨床思維的基本原則,實(shí)事求是“一元論”先考慮常見(jiàn)病多發(fā)病首先考慮器質(zhì)性疾病先考慮可治性疾病簡(jiǎn)化思維程序,(三)常見(jiàn)誤診漏診的原因,病史資料不完整、不確切檢驗(yàn)結(jié)果有誤先入為主,主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足,臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏,三、臨床診斷,,根據(jù)以上分析判
4、斷,比較典型的疾病往往可以作出診斷對(duì)于比較復(fù)雜的疾病, 列出可能產(chǎn)生這些異?,F(xiàn)象的疾病 排除一些證明不足的疾病,找出一個(gè)或兩個(gè)可能性最大的疾病作出初步診斷,再以此為根據(jù)進(jìn)行治療并提出進(jìn)一步檢查的措施,(一)建立診斷時(shí)應(yīng)注意的原則,1.一元論:最好能用一個(gè)診斷來(lái)解釋全部臨床現(xiàn)象, 可有兩種或幾種疾病同時(shí)存在,但分清主次,先后排列2.診斷疾病時(shí)應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病或流行病, 亦不能忽略少見(jiàn)病3.應(yīng)首先考慮器質(zhì)性疾病,(二) 分析
5、判斷過(guò)程中注意的問(wèn)題,現(xiàn)象與本質(zhì) 癥狀體征檢查結(jié)果都是疾病的臨床現(xiàn)象 不同的疾病可有相同的癥狀或體征 同一疾病亦可有不同的癥狀與體征,2.局部與整體 一個(gè)癥狀或體征既可是局部病變 也可能是系統(tǒng)或全身性病變?cè)诰植康谋憩F(xiàn) 兩者可以互相轉(zhuǎn)變3.共性與個(gè)性 重視疾病的特殊性,也要重視一般性 4.動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn) 疾病也以它特定的規(guī)律發(fā)展變化,(三)診斷內(nèi)容,完整的診斷應(yīng)反映病人全部疾病 病因診斷 病
6、理形態(tài)診斷 病理生理診斷 疾病的分型分期診斷 并發(fā)癥診斷 伴發(fā)病的診斷,多種疾病,則應(yīng)分清主次、順序排列,主要疾病寫(xiě)在前面,次要疾病依次寫(xiě)在后面:本科疾病寫(xiě)在前面,他科疾病寫(xiě)在后面在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病稱(chēng)為并發(fā)癥,列于主病之后;與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病稱(chēng)為伴發(fā)病,排列在最后,例一:1.風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 心力衰竭Ⅲ度(心功能不全Ⅳ級(jí)) 心房纖顫
7、 2.慢性扁桃體炎 (雙側(cè)),例二:1.慢性支氣管炎 2.阻塞性肺氣腫 3.慢性肺原性心臟病 心力衰竭度(心功能不全 級(jí)) 4.肺性腦病 5.齲齒,有的疾病一時(shí)既查不清病因, 這時(shí)可以根據(jù)其主要癥狀,暫寫(xiě)癥狀待查,并注明初步考慮的疾病 發(fā)熱等查:腸結(jié)核?腸傷寒 血尿待查:尿路結(jié)石?膀胱腫瘤,(四)最后診斷-確診,隨著病情的發(fā)展演變,療效的觀察、對(duì)疾病的認(rèn)
8、識(shí)應(yīng)不斷地深入,如病情與初步診斷不符應(yīng)及時(shí)修正或補(bǔ)充診斷,第二十章 病歷書(shū)寫(xiě),病歷是記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療經(jīng)過(guò)的醫(yī)療記錄。包括入院病歷、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄和出院記錄等,一、病歷的重要性,醫(yī)療教學(xué)科研的原始資料,也是法律文件 診斷、治療、預(yù)后判斷及預(yù)防的重要依據(jù) 再患病時(shí)協(xié)助診斷和治療的重要參考資料 病歷編寫(xiě)是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié) ,是醫(yī)生最主要的基本功之一,二、病歷書(shū)寫(xiě)要求和注意事項(xiàng),真實(shí)客觀格式規(guī)
9、范語(yǔ)言精煉,用詞準(zhǔn)確,條理清晰全面系統(tǒng),注意事項(xiàng): 一律用藍(lán)墨水鋼筆書(shū)寫(xiě),字體端正清楚,不得隨意涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼,三、病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及格式,入院病歷 入院記錄 病程記錄 交接班記錄 會(huì)診記錄 手術(shù)記錄 門(mén)診病歷,各種輔助檢查及治療的記錄(如化驗(yàn)記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等) 轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄 出院記錄 死亡記錄,(一)入院病歷,姓名 單位 性別 職業(yè)(工種)
10、 年齡 住址 婚姻 入院日期 籍貫(省、市、縣) 記錄日期 民族 病史敘述者,,主訴 :主要癥狀 + 時(shí)間 現(xiàn)病史:主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展 變化 過(guò)去史:健康狀況,曾患疾病,藥物過(guò) 敏及手術(shù)外傷史 系統(tǒng)復(fù)習(xí) 傳染病史××××××××××
11、 呼吸系統(tǒng)×××××××××,個(gè)人史婚育史月經(jīng)史家族史,體格檢查,體溫 脈搏 呼吸 血壓一般狀況皮膚粘膜淺表淋巴結(jié)頭顱及器官頸部,胸部 肺、心腹部 腹腔、肝、膽、脾、腎、膀胱肛門(mén)外生殖器脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng),實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,小 結(jié),簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn),陽(yáng)性體檢結(jié)果,重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的化驗(yàn)及特殊檢查
12、結(jié)果————診斷依據(jù),,診療計(jì)劃 初步診斷1.×××× 1.(本科主要疾病)2.×××× 2.(本科次要疾病)3.×××× 3.(他科疾病) 住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名 最后診斷 1.(本科主要疾病)
13、 2.(本科次要疾病) 3.(他科疾病) 住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名,(二)入院記錄,首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求 1.摘要記述一般資料 2.主訴 3.簡(jiǎn)要現(xiàn)病史、重要的既往史 4.體檢 5.診斷及簡(jiǎn)要診療計(jì)劃,(三)病程記錄書(shū)寫(xiě)要求,(1)自覺(jué)癥狀,病情變化,體檢及化驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn),診治工作進(jìn)行情況及對(duì)病情的分析 (2)中
14、醫(yī)辯證施治情況,如證型改變、方藥變換,中醫(yī)的觀察分析等,,(3)新診斷或原診斷修改的根據(jù),病情特殊變化的判斷,處理及后果 (4)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師查房巡診或會(huì)診時(shí)意見(jiàn),應(yīng)詳細(xì)如實(shí)的加以記錄 (5)行政領(lǐng)導(dǎo)的重要指示,患者家屬或單位負(fù)責(zé)人所提供的重要事項(xiàng),,(6)一切手術(shù)診療記錄,應(yīng)有術(shù)前小結(jié)(討論)手術(shù)記錄(包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見(jiàn)、病人術(shù)中情況)及術(shù)后(7)每一階段檢查或治療后的小結(jié),交接班記錄(8)患者出院
15、、轉(zhuǎn)院或死亡時(shí),應(yīng)總結(jié)入院后的病情演變,診療工作的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),記錄出院時(shí)情況,最后診斷及囑咐,(四)病史小結(jié)(階段小結(jié)),對(duì)住院時(shí)間達(dá)一個(gè)月的病人,要定期做出階段小結(jié),包括階段病情和診治情況,目前病人的情況及診療上存在的問(wèn)題,必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃,(六)交接班記錄,交接班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要介紹入院情況,目前的主要病情及診療中注意事項(xiàng),計(jì)劃進(jìn)行而未能完成的診療計(jì)劃 接班記錄緊接交班記錄后書(shū)寫(xiě),要向患者直接了解病情,復(fù)習(xí)病歷及治療情況,進(jìn)行體
16、格檢查,病情演變,診療中存在問(wèn)題,診療計(jì)劃,(七)轉(zhuǎn)科記錄,內(nèi)容包括: 一般項(xiàng)目:姓名、性別、年齡等) 入院情況:簡(jiǎn)要病史、重要體征、檢查結(jié)果 初步診斷:治療經(jīng)過(guò)、病情變化、轉(zhuǎn)科理由 轉(zhuǎn)科診斷:目前病情、治療情況、注意事項(xiàng),(五)門(mén)診病歷,一般情況過(guò)敏史就診時(shí)間主訴現(xiàn)病史既往史體檢初步診斷,病案分析,男性,45歲,因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年,發(fā)熱7天,突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前,因勞累,出現(xiàn)咳嗽、氣短,休
17、息后好轉(zhuǎn)。以后犯得越來(lái)越多,癥狀也加重,明顯感到乏力,有時(shí)咳嗽伴血絲,色鮮紅。7天前又因勞累,出現(xiàn)寒顫、高熱,咳嗽、呼吸困難癥狀加重,平臥時(shí)更明顯,并出現(xiàn)下肢浮腫。2小時(shí)前突然煩燥不安,神志模糊,呼之不應(yīng),呼吸急促,同時(shí)伴有右上下肢活動(dòng)受限。因生活在農(nóng)村,以往沒(méi)作過(guò)系統(tǒng)檢查,病因不清。父母體健,家族中無(wú)類(lèi)似病史。,查體:T:39.5?C,P:88次/分,R:32次/分,Bp:180/120mmHg,發(fā)育正常, 體胖,急性病容,神志不清,
18、被動(dòng)體位,刺激右側(cè)肢體無(wú)反應(yīng)。顏面潮紅,左下瞼結(jié)膜有兩個(gè)直徑約為1.0mm的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)彌散,直徑5cm,在第5肋間左鎖骨中線外2cm處最明顯,劍突下也可見(jiàn)搏動(dòng)。心尖部可捫及舒張期震顫,心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大。聽(tīng)診示心率138次/分,律不齊,心音強(qiáng)弱不等,P2亢進(jìn)并分裂,吸氣時(shí)更明顯,P2>A2。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音,不傳導(dǎo),無(wú)心包摩擦音,,兩肺底聞及濕羅音。腹軟,肝肋下4cm,質(zhì)軟,緣鈍,有
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫(kù)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法
- 診斷方法與病歷書(shū)寫(xiě)-臨床思維方法與診斷步驟
- 病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法
- 病歷書(shū)寫(xiě)診斷方法
- 病歷與病歷書(shū)寫(xiě)
- 病歷書(shū)寫(xiě)和診斷方法
- 病歷書(shū)寫(xiě)診斷學(xué)
- 診斷學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
- 病歷資料與護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)
- 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
- 口腔病歷書(shū)寫(xiě)
- 牙周病歷書(shū)寫(xiě)
- 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
- 病歷書(shū)寫(xiě)制度
- 病歷書(shū)寫(xiě)講評(píng)
- 病歷書(shū)寫(xiě)與教學(xué)查房
- 口腔檢查與病歷書(shū)寫(xiě)
- 外科病歷書(shū)寫(xiě)與體檢
- 病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)
- 新病歷書(shū)寫(xiě)
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論