臨床試驗協(xié)議書

1、北京大學第一醫(yī)院臨床試驗院內(nèi)合作協(xié)議書北京大學第一醫(yī)院臨床試驗院內(nèi)合作協(xié)議書甲方：北京大學第一醫(yī)院科乙方：北京大學第一醫(yī)院醫(yī)學影像科甲方因進行“”試驗，需要乙方協(xié)助完成臨床試驗相關醫(yī)學影像學檢查。經(jīng)雙方協(xié)商，就臨床試驗合作事宜達成如下協(xié)議：一、雙方的權利和義務：1.甲方提供臨床試驗方案摘要，在醫(yī)學影像科備案；2.甲方負責受試者篩選、受試者知情同意書的簽署；3.甲方負責受試者醫(yī)學影像學相關檢查禁忌癥的排除；4.甲方負責受試者所有醫(yī)學影像學

2、檢查費用（包括受試者檢查，及相關紙質(zhì)報告出具，（不）打印影像膠片，（不）刻錄影像資料光盤）；支付方式按照醫(yī)院規(guī)定和雙方約定進行；5.若受試者因醫(yī)學影像學檢查出現(xiàn)不良反應事件，甲方負責向受試者提供經(jīng)濟上的擔保，并承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任；6.乙方按照甲方要求，在規(guī)定期限內(nèi)對受試者進行相關醫(yī)學影像學檢查，并出具有醫(yī)師簽名和日期的影像報告，乙方將就甲方填寫CRF表內(nèi)醫(yī)學影像學檢查相關數(shù)據(jù)提供協(xié)助；7.乙方負責存儲影像資料至臨床試驗結束后五年

3、，并在銷毀數(shù)據(jù)時通知甲方；8.乙方負責在藥監(jiān)局等行政管理部門進行該試驗的現(xiàn)場核查時提供協(xié)助；9.按照雙方試驗負責人事先商定，試驗結束后1個月內(nèi)甲方需向乙方支付受試者檢查費（具體費用請與影像科協(xié)商）；支付方式為甲方從臨床試驗申辦者提供的試驗費用中轉帳至乙方。二、臨床對照試驗從20年月開始，20年月結束。三、未盡事宜，通過雙方協(xié)商解決并以書面形式在醫(yī)學影像科臨床試驗中心備案。四、本協(xié)議一式兩份，需雙方研究負責人和科室主任方可生效進行臨床試驗

4、相關醫(yī)學影像學檢查。甲方：北京大學第一醫(yī)院乙方：北京大學第一醫(yī)院醫(yī)學影像科研究負責人：研究負責人：日期：日期：科主任：科主任：日期：日期：北京大學第一醫(yī)院臨床試驗院內(nèi)合作協(xié)議書北京大學第一醫(yī)院臨床試驗院內(nèi)合作協(xié)議書甲方：北京大學第一醫(yī)院科乙方：北京大學第一醫(yī)院醫(yī)學影像科甲方因進行“”試驗，需要乙方協(xié)助完成臨床試驗相關醫(yī)學影像學檢查。經(jīng)雙方協(xié)商，就臨床試驗合作事宜達成如下協(xié)議：一、雙方的權利和義務：1.甲方提供臨床試驗方案摘要，在醫(yī)學影像

5、科備案；2.甲方負責受試者篩選、受試者知情同意書的簽署；3.甲方負責受試者醫(yī)學影像學相關檢查禁忌癥的排除；4.甲方負責受試者所有醫(yī)學影像學檢查費用（包括受試者檢查，及相關紙質(zhì)報告出具，（不）打印影像膠片，（不）刻錄影像資料光盤）；支付方式按照醫(yī)院規(guī)定和雙方約定進行；5.若受試者因醫(yī)學影像學檢查出現(xiàn)不良反應事件，甲方負責向受試者提供經(jīng)濟上的擔保，并承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任；6.乙方按照甲方要求，在規(guī)定期限內(nèi)對受試者進行相關醫(yī)學影像學檢查

6、，并出具有醫(yī)師簽名和日期的影像報告，乙方將就甲方填寫CRF表內(nèi)醫(yī)學影像學檢查相關數(shù)據(jù)提供協(xié)助；7.乙方負責存儲影像資料至臨床試驗結束后五年，并在銷毀數(shù)據(jù)時通知甲方；8.乙方負責在藥監(jiān)局等行政管理部門進行該試驗的現(xiàn)場核查時提供協(xié)助；9.按照雙方試驗負責人事先商定，試驗結束后1個月內(nèi)甲方需向乙方支付受試者檢查費（具體費用請與影像科協(xié)商）；支付方式為甲方從臨床試驗申辦者提供的試驗費用中轉帳至乙方。二、臨床對照試驗從20年月開始，20年月結束。