靜脈疾病的抗栓治療進(jìn)展管珩

1、靜脈疾病的抗栓治療進(jìn)展,北京協(xié)和醫(yī)院 管 珩,,靜脈疾病的抗凝治療靜脈疾病的溶栓治療下腔靜脈濾器植入,靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE),VTE是多因素參與的常見(jiàn)病、多發(fā)病和高死亡率疾?。褐秆涸谏铎o脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙,VTE: 第3位最常見(jiàn)的血管疾病 等于卒中的發(fā)生率 20

2、06 IUA,流行病學(xué)資料,美國(guó)每年有急性DVT患者　48萬(wàn)每年有PE患者　　　　　　21萬(wàn)其中致命性PE患者為　　　15萬(wàn),2006 IUA,致死性PE,DVT,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1,約80% DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn) 2,3,VTE 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Let

3、hen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,國(guó)內(nèi)情況,部分三甲醫(yī)院對(duì)VTE的防治做了大量臨床 工作，并進(jìn)行了回顧性臨床資料分析我國(guó)尚缺乏大樣本的慢性心血管疾病患者DVT/PE發(fā)生率的流行病學(xué)資料我國(guó)尚缺乏預(yù)防治療DVT/PE的前

4、瞻性的臨床研究資料臨床心血管醫(yī)生對(duì)于DVT/PE的防治還缺乏足夠的認(rèn)識(shí),,VTE — 中國(guó)骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā),中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期,推廣和改進(jìn)ACCP指南,推廣ACCP的理由ACCP是基于大量循征醫(yī)學(xué)材料建立的指南指南中的建議和指導(dǎo)在實(shí)際臨床中開(kāi)展容易，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范易于學(xué)術(shù)交流有效降低國(guó)人DVT的發(fā)生改進(jìn)ACCP的必要ACCP的材料來(lái)源以歐美國(guó)家試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)國(guó)人的生理?xiàng)l件和歐美人種的差異國(guó)人經(jīng)濟(jì)條

5、件和衛(wèi)生條件的差異,國(guó)內(nèi)特別需要提高對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),,術(shù)后肺栓塞,2006. 1 北大醫(yī)院 心內(nèi)科 教授 熊XX 女 49 高血壓 糖尿病 高脂血癥 停阿司匹林1周 L4-5椎間盤(pán)脫出 L4滑椎 全麻 PCIA 術(shù)后 3 天下床 頭暈 臥床 術(shù)后 6 天下床后 10 min 突感頭暈 倒地 惡心 吐 呼吸困難 煩躁 瀕死感 叫喊（劍下 心前

6、區(qū)） 唇紫 BP166/133－－0 ECG RBBB 意識(shí)喪失 呼吸停止 CPR 床旁超聲 右室明顯擴(kuò)張 右室壁無(wú)動(dòng)力 CPB 左肺主動(dòng)脈大量血栓 右肺動(dòng)脈少量血栓,術(shù)后肺栓塞,2004. 10 于XX 男 65 急診科教授北大人民醫(yī)院 肝上占位 剖腹探查 術(shù)后2 天 呼吸困難 氧合下降 治療無(wú)效死亡

7、 尸檢：PE,術(shù)后肺栓塞,2004. 11 于XX 男 54 腎內(nèi)科教授北大人民醫(yī)院 椎間盤(pán)脫出臥床2 周 急性膽囊炎膽囊切除術(shù) 術(shù)后2 天晨起床 呼吸困難 尸檢：PE,術(shù)后肺栓塞,,男性, 42歲, 天津醫(yī)院骨科醫(yī)生 腘窩占位病變.超聲檢查腓腸肌有血栓,未行抗凝.2周以后下地,從三樓到一樓死亡,尸檢為PE,術(shù)后肺栓塞,女, 護(hù)士長(zhǎng),

8、 天津一中心外科 乳腺癌手術(shù),化療,放療發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血 栓形成 下電梯后突然死亡,死因肺栓塞,,術(shù)后肺栓塞PTE幸存者,天津總醫(yī)院 肝炎科，女， PE ， 搶救有效 心內(nèi)科，女，PE ，搶救有效天津大港醫(yī)院 檢驗(yàn)科，女， 產(chǎn)后 DVT，PE，搶救有效,,英國(guó)前首相愛(ài)德華·希思,2003年87歲因輕微胃部不適入院，診斷為PE,靜脈疾病的治療進(jìn)展,華法令用法用量,不主張給予負(fù)荷劑量建議初始治療時(shí)給

9、一誘導(dǎo)劑量2~5mg/d，之后據(jù)PT/INR值調(diào)整劑量一般PT為對(duì)照值的1.2~2倍INR在1.5~3 (多為2~3),不同病種與INR的關(guān)系,李家增等.血栓與出血的診斷及治療[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?2003:502,下肢急性DVT的治療,對(duì)于合并嚴(yán)重腎衰的急性DVT患者推薦普通肝素 (Grade 2C).,在治療的第1天開(kāi)始聯(lián)合用華法林和UFH/ LMWH fondaparinux (Grade 1A),200

10、8年ACCP8 指南,華法林和UFH/ LMWH或fondaparinux聯(lián)合至少5天，待INR值穩(wěn)定24小時(shí)并>2.0后停用肝素(Grade 1C)。,下肢急性DVT的長(zhǎng)期治療,2008年ACCP8 指南,繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的DVT初次發(fā)作推薦使用華法林3個(gè)月優(yōu)于更短期的應(yīng)用(Grade 1A).,不明原因性DVT初次發(fā)作 遠(yuǎn)端+孤立：推薦至少使用華法林3個(gè)月(Grade 1A). 近端+無(wú)出血風(fēng)

11、險(xiǎn)+良好的監(jiān)測(cè)： 推薦長(zhǎng)期抗凝治療 (Grade 1A).,下肢急性DVT的長(zhǎng)期治療,不明原因性DVT第二次發(fā)作推薦長(zhǎng)期治療(Grade 1A).,合并癌癥的DVT 推薦最初3~6個(gè)月用LMWH的長(zhǎng)期抗凝治療(Grade 1A). 推薦不限期抗凝治療或直至腫瘤消除(Grade 1C).,2008年ACCP8 指南,下肢急性DVT的長(zhǎng)期治療,以往的研究中早期下床時(shí)間： P

12、artsch的研究：抗凝后下床配合壓力治療； Schellong的研究：抗凝后2天； Aschwanden的研究：4天內(nèi)在監(jiān)護(hù)下每天4小時(shí)傳統(tǒng)的床上制動(dòng)治療和早期的下床活動(dòng)在新發(fā)PE的發(fā)生率方面并無(wú)差異。,急性 DVT的早期下床,早期的下床活動(dòng)優(yōu)于床上的休息制動(dòng)，但是同時(shí)需要抗凝治療(Grade 1A).,2008年ACCP8 指南,抗凝治療的強(qiáng)度,,服用華法令長(zhǎng)期抗凝的目標(biāo)INR為2.5范圍2-3(Grade

13、1A).,對(duì)于原因不明者的DVT，在3個(gè)月后目標(biāo)INR范圍是1.5-1.9同時(shí)減少監(jiān)測(cè)次數(shù) (Grade 1A).,反對(duì)將INR調(diào)在3.1-4.0 (Grade 1A).,2008年ACCP8 指南,孕婦合并DVT的治療,,哺乳期可用阿司匹林和低分子肝素。,對(duì)于急性DVT的孕婦推薦整個(gè)懷孕期間應(yīng)用抗凝治療(Grade 1B)，產(chǎn)后6周也需抗凝治療(Grade 2C) .,對(duì)于孕婦合并DVT者推薦將華法令改為普通肝素或者低分子肝素

14、 (Grade 1A),2008年ACCP8 指南,,孕婦合并DVT的治療,孕期不可溶栓，鏈激酶和TPA均可通過(guò)胎盤(pán)對(duì)胎兒和孕婦可能有生命危險(xiǎn)。,2008年ACCP8 指南,孕婦如需用抗血小板藥物，可以用小劑量的阿司匹林50-150mg/d，在孕四月后對(duì)孕婦胎兒是安全的。,長(zhǎng)期用低分子肝素可采用75%劑量（ Grade 2C）,,靜脈疾病的抗凝治療靜脈疾病的溶栓治療下腔靜

15、脈濾器植入,肺栓塞的治療,,短時(shí)間（例如2h）優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間（例如24h）的溶栓治療(Grade 1B).,2008年ACCP8 指南,通過(guò)外周靜脈優(yōu)于肺動(dòng)脈插管溶栓(Grade 1B),除非有嚴(yán)重出血禁忌癥，推薦有血流動(dòng)力學(xué)改變的PE患者進(jìn)行溶栓治療(Grade 1B).,抗凝治療的問(wèn)題,Prandoni研究：528例患者抗凝加彈力襪治療DVT。 PTS的發(fā)生率： 1年是18%

16、 2年是25% 3年是30% 抗凝治療不能保護(hù)靜脈瓣的功能。,深靜脈血栓后遺癥,１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ,PTS的常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn),股靜脈閉塞,髂靜脈閉塞,股靜脈瓣膜不全,腘靜脈瓣膜不全,,,,,Richard chang研究 20例DVT患者導(dǎo)管溶栓 隨訪3-4年沒(méi)有PTS發(fā)生治療前： 8例合并PE， 治療

17、后： 7例PE減輕，1例無(wú)變化 3例新發(fā)PE，但無(wú)臨床癥狀,抗凝治療的問(wèn)題,標(biāo)準(zhǔn)抗凝能夠預(yù)防PE發(fā)生 溶栓可以提高生活質(zhì)量CDT能否作為DVT的常規(guī)治療？,抗凝治療的問(wèn)題,急性 DVT的導(dǎo)管溶栓(CDT),對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)小的大面積急性近端血栓(例如：1年)患者推薦CDT治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)生率. (Grade 2B),2008年ACCP8 指南,急性 DV

18、T的導(dǎo)管溶栓(CDT),,ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）,成功的CDT治療后，應(yīng)該聯(lián)合藥物治療，藥物的劑量的頻率不應(yīng)減少 (Grade 1C).,2008年ACCP8 指南,成功的CDT治療后，對(duì)于部分患者可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架治療 (Grade 2C).,出血危險(xiǎn),出血危險(xiǎn)可能在抗凝治療的第一個(gè)月較高， 然后逐漸下降抗凝開(kāi)始時(shí)，出血經(jīng)常發(fā)生在原

19、有損傷的部位,抗凝治療,普通肝素低分子肝素華法令,抗凝劑的不足,華法林(口服)療效無(wú)法預(yù)知起效慢， 必須進(jìn)行過(guò)渡治療需要經(jīng)常進(jìn)行昂貴而不方便的監(jiān)測(cè)增加大出血和各種出血事件的風(fēng)險(xiǎn)肝素(注射)胃腸外給藥，不適用于長(zhǎng)期和/或家庭治療。具有發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少癥(HIT)的危險(xiǎn)低分子肝素(注射)皮下注射給藥具有發(fā)生HIT危險(xiǎn)劑量復(fù)雜(mg/kg bid),?需要新型、可預(yù)知療效的口服抗凝劑,Ansell et

20、al., Chest 2004; Hirsh et al., Chest 2004,利伐沙班：新型抗凝藥物---Xa因子直接抑制劑,作用機(jī)理Xa因子與凝血酶是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中引人關(guān)注的靶點(diǎn)， Xa因子可催化凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶利伐沙班---Xa因子直接抑制劑抑制游離及纖維蛋白結(jié)合的FXa活性和凝血酶原酶活性，從而抑制凝血酶生成,利伐沙班：新型抗凝藥物---Xa因子直接抑制劑,一天一次口服給藥，生物利用度高起效迅速 – 多次用藥后

21、無(wú)藥物蓄積健康年輕受試者體內(nèi)半衰期9小時(shí)，老年受試者12小時(shí)劑量固定治療窗寬無(wú)需常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)與食物、藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)低用于骨科大關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防療效優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相似,Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005; Clin Pharmacol Ther 2005; Blood 2006;Weinz et al., ISSX 2004,靜脈取栓術(shù),手術(shù)

22、取栓的成功率,遠(yuǎn)期效果,髂靜脈血栓的2年通暢率為77-88%（247例患者）股靜脈血栓的2年通暢率為36-84%（259例患者）前瞻的隨機(jī)對(duì)照取栓+AVF和單純抗凝治療的試驗(yàn)（上世紀(jì)80年代）6月時(shí)的無(wú)癥狀患者，手術(shù)組42%，肝素組7%5年時(shí)的無(wú)癥狀患者，手術(shù)組37%，肝素組18%10年時(shí)的無(wú)癥狀患者，手術(shù)組54%，肝素組23%,,靜脈疾病的抗凝治療靜脈疾病的溶栓治療下腔靜脈濾器植入,,下腔靜脈濾器植入,,,濾器使用指

23、征,絕對(duì)指征抗凝禁忌正規(guī)抗凝中血栓復(fù)發(fā)或加重抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致無(wú)法抗凝肺栓塞栓子切除術(shù),相對(duì)指征大的孤立漂浮性髂股靜脈心肺功能儲(chǔ)備差既往已經(jīng)有肺栓塞髂股靜脈血栓進(jìn)行溶栓或取栓治療無(wú)法規(guī)律抗凝潛在的抗凝并發(fā)癥，如嚴(yán)重貧血或休克可能,濾器分類(lèi),臨時(shí)型濾器永久型濾器可選擇濾器可回收濾器可轉(zhuǎn)換濾器,臨時(shí)型濾器,BBraun Cook Europe Boston S

24、cientific Europe CordisTempofilter Gunther filter Antheor filter Prolyser filter,可回收濾器,Cook Cordis B

25、ardGünther-Tulip Filter OptEase Filter Recovery nitinol Filter,可轉(zhuǎn)換濾器,急性 DVT時(shí)的濾器使用,ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）,反對(duì)在抗凝治療同時(shí)將靜脈濾器的應(yīng)用作為常規(guī) (Grade 1A).,如果有抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才推薦下腔靜脈濾器(IVC) (Grade 1C).,抗凝

26、治療出血的風(fēng)險(xiǎn)如果可以糾正也不推薦應(yīng)用IVC (Grade 1C).,2008年ACCP8 指南,,Thanks！,,,不預(yù)防情況下, 內(nèi)科 DVT的危險(xiǎn)性非常高 2006 IUA,一般內(nèi)科病人 10-26%卒中 51- 61%心肌梗死

27、 16-28%充血性心衰 20- 40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù) 19- 42%,,VTE的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),,1例DVT長(zhǎng)期治療的附加費(fèi)用: > 最初治療費(fèi)用的75 %,美國(guó)平均每次住院費(fèi)用,,,,,12595,9337,9643,6367,國(guó)內(nèi)骨科,協(xié)和醫(yī)院邱貴興教授

28、 　(低分子肝素預(yù)防ＤＶＴ) 未預(yù)防組 　　　預(yù)防組DVT 30.8% 16/52 　　11.8% 8/68 p<0.05,A級(jí) 該級(jí)推薦是基于具有相互一致結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照臨床研究（如，進(jìn)行了全面綜述）所得出的一級(jí)證據(jù)，可直接適用于目標(biāo)人群。即使是方法可靠的高質(zhì)量單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也沒(méi)有被納入一級(jí)證據(jù)，而是被歸

29、為 B 級(jí)B級(jí) 該級(jí)推薦是基于相互結(jié)果不太一致、把握度有限、或存在其它方法學(xué)缺陷的隨機(jī)對(duì)照臨床研究所得出的一級(jí)證據(jù)，可直接適用于目標(biāo)人群。B級(jí)推薦也可基于從其它患者組外推至目標(biāo)群體的隨機(jī)對(duì)照臨床研究所得出的一級(jí)證據(jù)C級(jí) 該級(jí)推薦是基于具有相互一致結(jié)果的完成良好的觀察性研究所得出的二級(jí)證據(jù)，可直接適用于目標(biāo)人群.,2006IUA推薦級(jí)別,普外科患者及血管外科患者,推薦,中?；颊呤侵改切┠挲g超過(guò)40歲，接受良性疾病的大手

30、術(shù)者. 對(duì)于中危患者，推薦術(shù)前開(kāi)始給予LDUH 5000 IU，術(shù)后繼續(xù)每日2次或3次給藥，或者按照生產(chǎn)商的推薦給予LMWH（A級(jí)）特別是對(duì)于有活動(dòng)性出血危險(xiǎn)或已經(jīng)存在活動(dòng)性出血的患者，一種替代方法是采用GEC和IPC直至患者可以活動(dòng)（A級(jí)）.,普外科患者及血管外科患者,推薦,高危患者 是指年齡超過(guò)60歲且伴有其它危險(xiǎn)因素者. LDUH (術(shù)前2小時(shí)給予5000 IU，術(shù)后繼續(xù)給藥，每日3次） (A級(jí))或 推薦按照生產(chǎn)商的推

31、薦給予LMWH (A級(jí)). 上述兩種方案都可以與機(jī)械性預(yù)防措施（GEC或IC）聯(lián)合使用 (B級(jí)). 戊聚糖鈉(一項(xiàng)研究)為B級(jí)推薦在沒(méi)有前瞻性臨床研究的情況下，上述推薦可外推至接受血管外科手術(shù)或抽脂手術(shù)的患者 (C級(jí)).,內(nèi)科急癥患者,推薦,LDUH 5000 IU tid 或LMWH (依諾肝素 40mg o.d. 或 達(dá)肝素 5000U o.d.) (A級(jí)).對(duì)于疑診或確診患有出血性卒中的患者以及認(rèn)為預(yù)防性抗凝治療弊大于利

32、的缺血性卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用GEC和IPC (B級(jí)).,危重患者,推薦,LDUH 或 LMWH，有用藥禁忌癥者除外 (A級(jí)). 對(duì)于有藥物預(yù)防禁忌癥的患者來(lái)說(shuō)，可以用GEC長(zhǎng)襪聯(lián)合IPC作為替代措施 (C級(jí)). 對(duì)于沒(méi)有禁忌癥的患者來(lái)說(shuō)，推薦采用機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防 (C級(jí)).,癌癥患者,推薦,對(duì)于進(jìn)行癌癥手術(shù)的患者，推薦使用LDUH (5000 IU，每8小時(shí)一次，術(shù)前開(kāi)始給藥)或LMWH (A級(jí)).對(duì)于出院后可能發(fā)生血栓性疾

33、病的高?；颊?，推薦術(shù)后給予依諾肝素40 mg每天一次連用4周延長(zhǎng)血栓預(yù)防時(shí)間 (B級(jí)).對(duì)于接受化療而未采用手術(shù)治療、能夠自由活動(dòng)的晚期乳腺癌患者（同前）: 采用VKA，使INR維持在1.3 - 1.9之間 (B級(jí)).對(duì)于因內(nèi)科急癥而住院的癌癥患者：根據(jù)所伴發(fā)內(nèi)科急癥的VTE危險(xiǎn)性，推薦使用LMWH 或 LDUH (5000 IU，每8小時(shí)一次) (A級(jí)).對(duì)于放置了中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者，不推薦為了預(yù)防與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓

34、癥而常規(guī)采取血栓預(yù)防措施 (B級(jí)).,住院患者VTE發(fā)病率極高,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE發(fā)病率（％）,VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動(dòng)脈栓塞,Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711.,血栓發(fā)生率 (%),惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤,生殖細(xì)胞腫瘤,非何杰金氏淋巴瘤,非何杰金氏淋巴瘤,卵巢腫瘤,腫瘤患者血栓

35、癥發(fā)生率 2006IUA,已公認(rèn)血栓性疾病是21世紀(jì)的主要任務(wù),,血液高凝因素,遺傳性的高凝狀態(tài)抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子 R506Q條帶突變高半胱氨酸血癥凝血素基因突變（2021A）纖維蛋白溶酶原不足血纖維蛋白原異常,獲得性高凝狀態(tài)的原因吸煙妊娠口服避孕藥激素替代治療肝素相關(guān)性血小板減少癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥物骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)病炎性

36、腸病,最主要的危險(xiǎn)因素,年齡制動(dòng)旅行既往血栓病史惡性腫瘤外科手術(shù)史外傷原發(fā)性高凝狀態(tài)妊娠口服避孕藥或其它激素替代治療血型：A型高發(fā)，O型相對(duì)低發(fā)種族和地域：歐美人高發(fā)，東方人低發(fā)中心靜脈置管炎性腸病系統(tǒng)性紅斑狼瘡,其它有爭(zhēng)議的危險(xiǎn)因素,肥胖心臟疾病靜脈曲張和淺靜脈炎,各種危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)度,診斷輔助手段,多普勒彩超：無(wú)創(chuàng)，首選靜脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”CTV：對(duì)股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性

37、94-100%對(duì)于小腿血栓的診斷率仍較低MRV：尚未廣泛應(yīng)用核素：99m Tc-apcitide ，敏感性59-81%，特異性65-77%D-Dimer：ELISA法的敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性?xún)H35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測(cè)方法也有一定關(guān)系，,臨床DVT可疑,低危病人,高危病人,,,D-二聚體檢測(cè),靜脈超聲檢查,,,

38、,,排除DVT,靜脈超聲檢查,,,診斷DVT,(-),(+),(+),(-),,,排除DVT,診斷DVT,D-二聚體檢測(cè),排除DVT,靜脈造影,(-),(+),,,排除DVT,(-),(+),,,診斷DVT,,治 療,取 栓,抗 凝,溶 栓 壓力治療,抗凝治療在 VTE 治療中的重要地位,抗凝藥物是治療 VTE 的最重要的藥物普通肝素低分子肝素（ LWMH ）華法林新的抗凝藥物fondaparinux Ⅹa 抑制劑

39、ximelagatran 抗凝血酶藥物利伐沙班Rivaroxaban:口服Xa因子直接抑制劑,,低分子肝素（LWMH）,與普通肝素的區(qū)別生物活性增加（皮下注射后，＞90%的生物利用度）半衰期延長(zhǎng)清除期可估計(jì)可直接滅活血小板結(jié)合的Xa因子，減少血小板作用，減少效果滲透性無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)對(duì)DVT的治療效果和出血風(fēng)險(xiǎn)基本相當(dāng)門(mén)診用藥同樣安全建議用量0.1ml/10kg q12h,香豆素類(lèi)抗凝劑（華發(fā)林）,華發(fā)林開(kāi)始使用需

40、要和肝素類(lèi)藥物重疊3天減少華發(fā)林使用后導(dǎo)致的C蛋白降低等待體內(nèi)的Vit K消耗INR控制在2-3華發(fā)林的使用時(shí)間根據(jù)患者病情有所調(diào)整肌間靜脈血栓：3月有明確的致栓短期因素(妊娠，飛行，外傷等）：6月無(wú)明確的致栓因素：6-12月其他的致栓長(zhǎng)期因素（腫瘤，高凝狀態(tài)等）：長(zhǎng)期,VTE的其他治療方式-血栓抽吸,使用經(jīng)皮器械抽吸血栓可以成為導(dǎo)管溶栓的替代，但其有一定的缺點(diǎn)破壞靜脈內(nèi)皮和瓣膜血栓碎片增加PE風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)間更長(zhǎng),V

41、TE的其他治療方式-手術(shù)取栓,手術(shù)取栓的適應(yīng)癥一般情況良好，預(yù)期壽命長(zhǎng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)能力期望高的患者嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)股青腫和股白腫得患者，如果不積極取栓，可能威脅肢體者對(duì)于導(dǎo)管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者，手術(shù)取栓更加合理手術(shù)時(shí)機(jī)，最好<3天，不超過(guò)7天,哪些患者需要預(yù)防血栓？,第七屆ACCP指南指出：,ACCP=美國(guó)胸科協(xié)會(huì),Geerts WH, et al. Chest. 2004 Sep ; 126(Suppl3):

42、 371S,378S,推薦,對(duì)于近端DVT，特別是出血危險(xiǎn)性低的股靜脈血栓患者，應(yīng)該考慮采用導(dǎo)管直接溶栓。股靜脈血栓要比遠(yuǎn)端DVT發(fā)生血栓后綜合征的危險(xiǎn)性更高 (B級(jí)).應(yīng)該避免采用全身溶栓治療. 對(duì)于大面積PE和血壓過(guò)低的患者，應(yīng)該采用經(jīng)外周靜脈插管的靜脈內(nèi)溶栓治療. 總之，對(duì)于無(wú)論是否存在血流動(dòng)力學(xué)損害的PE患者來(lái)說(shuō)，一旦超聲檢查證實(shí)存在右心衰，推薦采用高濃度溶栓藥物療法 (FDA批準(zhǔn)：tPA 100mg/2h) (B級(jí)).,

43、深靜脈血栓導(dǎo)管直接溶栓,溶栓治療,手術(shù)取栓治療,推薦,對(duì)于出現(xiàn)癥狀，且不進(jìn)行導(dǎo)管直接溶栓治療的股靜脈DVT患者，應(yīng)該考慮采用手術(shù)取栓治療 (C級(jí)).,Cockett 綜合征,,,不同條件下的推薦預(yù)防劑量,對(duì)外科手術(shù)的預(yù)防建議,對(duì)血管外科手術(shù)的預(yù)防建議,對(duì)婦產(chǎn)科預(yù)防建議,妊娠時(shí)VTE增加10倍.妊娠6-12周內(nèi)華法令有致胚胎發(fā)育異?？赡?激素替代療法(HRT)術(shù)前一般不停.大手術(shù)前4-6周?？诜茉兴?COC).,對(duì)麻醉預(yù)防的

44、建議,血管手術(shù)不宜硬膜外麻醉.硬膜外麻醉導(dǎo)管拔除4小時(shí)內(nèi)不能用LMWH 和戊聚糖.中.高危病人術(shù)中可用機(jī)械性如間歇充氣壓力泵(IPC) 梯度壓力襪(GEC) 預(yù)防DVT,抗凝藥物選擇,抗凝藥物劑量指南－華法令,INR指標(biāo)與處理原則,抗凝藥物劑量指南－肝素與LMWH,肝素： 60-70U/kg 靜脈沖擊量 12-15U/kg.h （最大量達(dá)1000U）靜點(diǎn) 使APTT達(dá)到50-70s 結(jié)束時(shí)以“斷乳”法逐漸停用，避

45、免反跳性血栓及缺血事件發(fā)生,LMWH： LMWH對(duì)凝血酶抑制物的作用較UFH小，因此對(duì)APTT影響小 可監(jiān)測(cè)ACT和APTT，協(xié)同評(píng)價(jià),LMWH與腎功能,LMWH經(jīng)腎臟排泄 半衰期：17-21小時(shí),腎臟功能不全者在使用LMWH時(shí)應(yīng)慎重,抗凝的嚴(yán)重并發(fā)癥－ICH(intracranial Hemorrhage),INR控制在2.0-3.0之間，不應(yīng)超過(guò)3.0 高?；颊逫NR應(yīng)控制在2.4,VTE的溶栓治療,ACCP建議：僅對(duì)有可