postesc 抗栓治療最新進展_第1頁
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文檔簡介

1、ESC 2017抗栓治療新進展,本材料有效期至2019年3月4日 非廣告用途,僅供相關醫(yī)學人士參考,SACN.CLO.17.09.6198a,,前 言,ESC 歷來都是全球心血管和健康領域最具創(chuàng)新性的會議之一。2017年8月27日-8月31日,一年一度的ESC年會在西班牙巴塞羅那隆重召開,約32700多名心血管領域專家學者參與了此次學術盛宴。 本次會議上,抗栓治療領域有頗多熱點受到與會者關注。四大重要指南(AMI

2、-STEMI、DAPT、PAD、心臟瓣膜?。┲匕醢l(fā)布,CHANGE-DAPT、FAERS、COMPASS等多項研究結果的發(fā)布引起了與會者的關注。 ESC 2017上的新進展為我們的臨床實踐帶來新的啟示與思考。,2017 ESC STEMI & DAPT指南更新,P2Y12抑制劑真實世界數(shù)據(jù),個體化抗栓策略的探索,1,2,3,Contents,目 錄,Borja Ibanez, et al. European Hear

3、t Journal (2017) 00, 1-66.,2017 ESC STEMI 指南更新要點,直接PCI 圍手術期及術后的抗血小板治療:三種P2Y12抑制劑推薦級別均為 IA,建議于術后至少維持12個月,更新(TRITON-TIMI 38、PLATO):氯吡格雷的推薦級別從2012版指南的 IC 上升至 IA新指南給予三種P2Y12抑制劑均為IA級別的推薦,并于PCI術后至少維持12個月,Borja Ibanez, et a

4、l. European Heart Journal (2017) 00, 1-66.,直接PCI 圍手術期及術后抗凝治療:推薦在抗血小板治療基礎上聯(lián)合抗凝治療,依諾肝素的推薦級別由 IIb類提升為 IIa類,Borja Ibanez, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1-66.,更新:常規(guī)依諾肝素治療的推薦級別由IIb類提升為IIa類;(ATOLL、meta分析)常規(guī)比伐蘆定治療

5、的推薦由I類推薦降為IIa類;(MATRIX、HEAT-PPCI),Montalescot G, et al. Lancet. 2011;378:693-703.,ITT分析(意向治療分析)的臨床結局,RR=0.83,P=0.063,P=0.79,P=0.030,依諾肝素 vs 普通肝素主要終點有下降趨勢次要終點顯著降低大出血無差異臨床凈獲益更優(yōu),P=0.015,ATOLL研究ITT分析結果:依諾肝素用于STEMI患者直接PCI

6、抗凝,較普通肝素實現(xiàn)更佳臨床凈獲益,ATOLL研究是一個在STEMI患者行急診PCI時對比兩種抗凝劑的多中心隨機臨床試驗。研究共納入了910名患者,在行冠脈造影前將患者隨機分為依諾肝素組和普通肝素組,隨訪30天。,ATOLL研究Per-Protocol分析結果進一步證實:依諾肝素用于STEMI患者直接PCI抗凝優(yōu)于普通肝素——降低缺血終點及死亡風險,完全遵循治療方案分析的臨床結局,Collet JP et al. Am J Cardi

7、ol 2013;112:1367-1372.,P=0.012,P=0.050,P=0.003,P<0.0001,ATOLL研究是一個在STEMI患者行急診PCI時對比兩種抗凝劑的多中心隨機臨床試驗。研究共納入了910名患者,在行冠脈造影前將患者隨機分為依諾肝素組和普通肝素組,隨訪30天。,薈萃分析:ACS PCI 患者中(尤其STEMI 直接PCI),依諾肝素相比UFH具有更好的療效和安全獲益,Silvain J, et al.

8、 BMJ. 2012 Feb 3;344:e553.,一項在行PCI治療的ACS患者中比較依諾肝素與UFH療效和安全性 的薈萃分析,納入了23項隨機和非隨機研究,共30966例患者,其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者,8750例行溶栓后PCI治療的患者; 11973例UA/NSTEMI和穩(wěn)定型心絞痛擇期PCI的患者。結果顯示:23項研究,30 966例患者的薈萃分析顯示,與普通肝素相比,依諾肝素顯著降低PCI患者的死亡率3

9、4%,降低心梗并發(fā)癥25%,降低大出血風險20%,尤其在行直接PCI的STEMI患者中這一差異更顯著。,MATRIX (比伐盧定vs.肝素):與普通肝素相比,比伐盧定并未降低主要不良心臟事件(MACE),應用比伐盧定治療的患者出血并發(fā)癥發(fā)生率降低,但是支架內血栓發(fā)生率升高,兩組MACE事件發(fā)生率無差異,比伐盧定組BARC嚴重出血顯著降低,比伐盧定組支架內血栓發(fā)生率升高,Valgimigli M, et al. N En

10、gl J Med. 2015 Sep 10;373(11):997-1009.,兩組的GPI應用比例:比伐盧定組 4.6% vs. UFH組(25.8%),MATRIX研究:與普通肝素相比,比伐盧定未降低主要不良心臟事件,但增加支架內血栓的發(fā)生,該研究采用2×2析因設計,旨在探討以比伐盧定為基礎或以普通肝素為基礎的抗凝治療在行PCI治療的患者中的應用效果,并確定PCI患者的最佳入徑方法是經股動脈還是經橈動脈途徑,共納入7213

11、例計劃行PCI的ACS患者。,HEAT-PPCI研究:比伐盧定MACE事件顯著高于UFH,兩組大出血發(fā)生率相當,P=0.01,UFH組絕對風險下降3% ,相對風險下降52%,Shahzad A, et al. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1849-58.,P=0.59,,,主要療效和安全終點,從MACE事件組成看:再發(fā)心梗和計劃外罪犯病變血運重建對MACE發(fā)生率差異貢獻最大比伐盧定支架內血栓發(fā)生率顯

12、著高于UFH,溶栓患者抗栓治療:阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為IA推薦,依諾肝素優(yōu)于普通肝素IA推薦,*患者應用氯吡格雷48小時后,對于備行PCI的患者可考慮替換為普拉格雷或替格瑞洛(Ⅱb),Borja Ibanez, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1-66.,ExTRACT-TIMI 25研究:依諾肝素用于STEMI患者溶栓治療,顯著減少死亡和非致死性再梗,該研究在48個國家進行、采用雙

13、盲設計,對比了依諾肝素和普通肝素療效和安全性。共納入2萬多例急性STEMI患者。結果顯示: 與UFH相比,依諾肝素顯著降低30天主要終點事件發(fā)生率達17%。 關于安全性方面:盡管依諾肝素增加出血發(fā)生率,但權衡療效和安全性后,依諾肝素較UFH有更佳臨床凈獲益。 因此,在2007年美國FDA基于該研究良好的臨床凈獲益結果,批準了依諾肝素用于STEMI溶栓抗凝治療的適應證。,死亡/復發(fā)性非致死性MI的累積發(fā)生率,發(fā)生率(%),普通肝素:

14、12%,依諾肝素:9.7%,隨機后的天數(shù),ExTRACT-TIMI 25 Investigators.N Engl J Med. 2006 ;354(14):1477-88.,Borja Ibanez, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1-66.,STEMI后長期維持抗栓治療:推薦雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林+P2Y12抑制劑)治療12個月,不推薦替格瑞洛或普拉格雷與阿司匹林和口服抗凝藥聯(lián)

15、用,2017 ESC DAPT 指南更新要點,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,行PCI的穩(wěn)定型冠心?。郝冗粮窭茁?lián)合阿司匹林治療6個月,無出血并發(fā)癥、出血風險低但栓塞風險高的穩(wěn)定冠心病患者,應考慮進行DAPT>6個月、≤30個月,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017)

16、 0, 1-48.,ACS患者:推薦使用P2Y12抑制劑預治療,溶栓患者優(yōu)選氯吡格雷,ACS 患者P2Y12抑制劑的選擇,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,ACS患者無論是否PCI:推薦P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個月,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0,

17、 1-48.,對于具有口服抗凝藥指征的ACS患者,氯吡格雷是唯一推薦的P2Y12抑制劑,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,基于疾病類型、治療方式和出血風險選擇合適的P2Y12抑制劑和DAPT時程,,高出血風險定義為DAPT治療期間自發(fā)性出血風險增加(如,PRECISE-DAPT ≥25分),Marco Valgimigli, et al.

18、European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,考慮使用風險評分來評估不同DAPT療程的獲益和風險,考慮使用風險評分來評估不同DAPT療程的獲益和風險(∥b,A),Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,指南關鍵信息總結,,,,,,,,,DAPT 時程,藥物選擇,啟動時機,特定患者,無論ACS患者接受何種方式的

19、血運重建,默認DAPT時程是12個月,無論置入哪種金屬支架,穩(wěn)定型冠心病患者PCI后的DAPT時程都應是1~6個月,DAPT的時程應基于患者的缺血和出血風險評估結果,而非支架類型,具有口服抗凝指征的患者,三聯(lián)抗栓時僅推薦氯吡格雷,對PCI后的穩(wěn)定型冠心病、需要OAC及對替格瑞洛或普拉格雷禁忌的ACS患者,指南推薦默認的P2Y12抑制劑是氯吡格雷,推薦替格瑞洛或普拉格雷用于ACS患者,除非有禁忌證,啟動P2Y12抑制劑的時機取決于具體的藥

20、物和具體的疾病類型,男性或女性、有或無糖尿病的患者均推薦采用相似的DAPT治療模式和療程,Marco Valgimigli, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1-48.,2017 ESC STEMI & DAPT指南更新,P2Y12抑制劑真實世界數(shù)據(jù),個體化抗栓策略的探索,1,2,3,Contents,目 錄,FDA FAERS 真實世界報告:3種P2Y12抑制劑的不良事件比較,

21、Victor Serebruany, et al. Annual adverse event profiles after clopidogrel, prasugrel, and ticagrelor in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Presented at 2017 ESC.Victor Serebruany, et al. Mo

22、rtality after oral platelet P2Y12 inhibitors in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Presented at 2017 ESC.,PRR:是暴露于某一藥物的所關注事件與所有事件之比除以未暴露于該藥的所關注事件與所有事件之比。ROR:是暴露于某一藥物的所關注事件與其他所有事件之比除以未暴露于該藥的

23、所關注事件與其他所有事件之比。,不良事件發(fā)生率,2015年度數(shù)據(jù)顯示替格瑞洛的全因死亡率較氯吡格雷顯著更高(14.7% vs. 8.7%,P<0.0001)與氯吡格雷相比,替格瑞洛血栓性不良事件(ROR=2.57;PRR=2.46;χ2=112.0;P=3.658×10–26)和死亡(ROR=1.79;PRR=1.68;χ2=86.3 ;P=1.52e–20)風險更高普拉格雷的出血事件風險占所有不良事件比例

24、為44.8%,較氯吡格雷和替格瑞洛更高,在所有不良事件中,氯吡格雷和普拉格雷的全因死亡、心臟和血栓性事件占比更低,Victor Serebruany, et al. Annual adverse event profiles after clopidogrel, prasugrel, and ticagrelor in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting S

25、ystem. Presented at 2017 ESC.Victor Serebruany, et al. Mortality after oral platelet P2Y12 inhibitors in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Presented at 2017 ESC.,2015年替格瑞洛的全因死亡、心臟和血栓性不良事件較

26、氯吡格雷更常見,,在總體死亡方面,F(xiàn)DA 報告替格瑞洛發(fā)生率顯著高于氯吡格雷和普拉格雷,FAERS數(shù)據(jù)庫中口服P2Y12抑制劑的總體死亡事件,總體死亡發(fā)生率(%),*,#,*與替格瑞洛比較,P=0.018;#與替格瑞洛比較,P<0.0001;,在整個FAERS數(shù)據(jù)庫中,替格瑞洛相關死亡率為12.4%,相比之下氯吡格雷(11.6%;PRR=1.069;ROR=1.079;χ2=5.59;P=0.018)和普拉格雷(8.4%;PR

27、R=1.476;ROR=1.543;χ2=71.35;P≤0.0001)相關死亡均更少,Victor Serebruany, et al. Mortality after oral platelet P2Y12 inhibitors in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Presented at 2017 ESC.,PEGASUS、PHIL

28、O、SOCRATES 和EUCLID研究并未顯示出與PLATO研究一致的死亡獲益,4. Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.5. Hiatt WR, et al. N Engl J Med. 2017 Jan 5;376(1):32-40.,1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):

29、1045-57.2. Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800.3. Goto S, et al. Circ J. 2015;79(11):2452-60.,結論和思考,,FAERS整體數(shù)據(jù)和2015年度數(shù)據(jù)庫結果一致表明,替格瑞洛相關死亡率顯著高于氯吡格雷和普拉格雷。這與既往PLATO研究結果并不一致,而后期PEGASUS、PHILO、SOCRATES和

30、EUCLID研究在不同人群中均未顯示替格瑞洛較氯吡格雷或阿司匹林能夠降低死亡率。Serebruany Victor教授認為,F(xiàn)AERS數(shù)據(jù)庫在一定程度上反映了真實世界的情況,研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛死亡率較氯吡格雷和普拉格雷明顯升高,心臟和缺血不良事件風險也增高。FAERS研究提示臨床研究者和實踐者,也許應更加重視真實世界的數(shù)據(jù),而非僅僅是臨床試驗。期待未來更多研究數(shù)據(jù)來探索這一問題。,背景:基于PLATO研究結果,當前歐洲指南推薦,所

31、有ACS患者行雙抗治療時,替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷。然而,在PLATO研究中,約35%的患者未行PCI治療,且行PCI的患者則使用裸金屬支架或第一代藥物洗脫支架。當前臨床中,大多數(shù)患者使用新一代藥物洗脫支架,進一步改善了臨床結局。目的:評估在“新指南”的指導下,真實世界中ACS患者使用新一代藥物洗脫支架時,基于替格瑞洛的DAPT治療對臨床結局的影響研究設計:真實世界觀察性研究,1年隨訪,C von Birgelen. Clopidogr

32、el or Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome Patients Treated With Newer-Generation Drug-Eluting Stents: CHANGE DAPT. Presented at 2017 ESC.,CHANGE DAPT 研究:使用新一代DES的ACS患者氯吡格雷與替格瑞洛臨床結局比較,氯吡格雷相比替格瑞洛具有更佳的臨床凈獲益,氯吡格雷治療相比替格瑞洛,

33、顯著降低凈不良臨床和腦血管事件【5.1% vs. 7.8%,HR傾向性評分匹配=1.75(1.20-2.55),P=0.003】,C von Birgelen. Clopidogrel or Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome Patients Treated With Newer-Generation Drug-Eluting Stents: CHANGE DAPT. Presented at

34、2017 ESC.,替格瑞洛相比氯吡格雷,顯著增加大出血風險,但并未降低缺血事件風險,替格瑞洛相比氯吡格雷,顯著增加大出血風險【2.7% vs. 1.2%,HR傾向性評分匹配=2.75,P=0.003】,但并未明顯降低缺血事件風險。,C von Birgelen. Clopidogrel or Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome Patients Treated With Newer-Gener

35、ation Drug-Eluting Stents: CHANGE DAPT. Presented at 2017 ESC.,敏感性分析顯示,替格瑞洛1年的大出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷,C von Birgelen. Clopidogrel or Ticagrelor in Acute Coronary Syndrome Patients Treated With Newer-Generation Drug-Eluting Stent

36、s: CHANGE DAPT. Presented at 2017 ESC.,經傾向性評分匹配的敏感性分析,氯吡格雷組877例(86.9%)、替格瑞洛組894例(84.9%)患者納入敏感性分析,結論和啟示,,在使用新一代DES行PCI的ACS患者中,遵循指南指導、基于替格瑞洛的DAPT方案增加不良事件風險(增加大出血、無缺血事件獲益)。盡管替格瑞洛治療的患者更多經橈動脈入路、更少使用 GP IIb/IIIa 拮抗劑且處方更多的PPI

37、,其大出血風險仍然增加。替格瑞洛在缺血事件上無獲益可能與患者使用新一代DES有關。同時在真實世界中,可能由于不良反應導致藥物依從性差。該研究提示,在新一代DES的背景下,PCI患者的支架內血栓和再次血運重建的風險大大降低,基于獲益和風險的平衡考慮,氯吡格雷可能是較替格瑞洛更適用于使用新一代DES的PCI患者的抗栓選擇。,2017 ESC STEMI & DAPT指南更新,P2Y12抑制劑真實世界數(shù)據(jù),個體化抗栓策略的探索

38、,1,2,3,Contents,目 錄,TROPICAL-ACS,RE-DUAL PCI,COMPASS,背景:既往TRITON­-TIMI 38 研究提示,隨時間進展,PCI后長期使用強效P2Y12抑制劑普拉格雷的出血風險逐漸增加。需要選擇與疾病發(fā)展階段相適應的抗血小板藥物,而目前降階治療的安全性尚缺乏強有力的證據(jù)目的:評估抗血小板藥物降階治療策略在行PCI ACS肌鈣蛋白陽性患者中的價值研究設計:歐洲多中心、隨機臨床試

39、驗,隨訪12個月主要終點:缺血和出血復合終點(臨床凈獲益)(12個月心血管死亡、心梗、非致死性卒中和BARC≥2級出血),* 所有患者接受阿司匹林治療(推薦劑量:100mg/d),Sibbing D, et al. Lancet. 2017 Aug 25. pii: S0140-6736(17)32155-4.,TROPICAL-ACS 研究:抗血小板降階治療策略(普拉格雷→氯吡格雷)的療效和安全性評估,普

40、拉格雷換用氯吡格雷方案的獲益不劣于普拉格雷長期方案,降階治療組和對照組的缺血和出血復合終點發(fā)生率分別為7%和9%,【P非劣效性=0·0004;HR= 0.81(0.62-1.06),P優(yōu)效性=0.12)】,降階治療組相比對照組,不增加心血管死亡、心梗和卒中復合風險【 HR=0.77(0·48-1.21); P非劣效性=0·0115】,Sibbing D, et al. Lancet. 2017 Aug 2

41、5. pii: S0140-6736(17)32155-4.,普拉格雷換用氯吡格雷較持續(xù)普拉格雷治療,具有降低出血事件的趨勢,降階治療組和對照組的BARC ≥2級出血事件發(fā)生率分別為5%和6%【HR=0.82(0.59-1.13], P=0.23】,降階治療組和對照組的所有出血事件( BARC 1-5級)發(fā)生率分別為9%和11%【HR=0.83(0.65-1.06], P=0.14】,Sibbing D, et al. Lancet.

42、 2017 Aug 25. pii: S0140-6736(17)32155-4.,TOPIC研究對2014年3月至2016年4月行PCI的645例ACS患者進行分析,患者接受阿司匹林+1種新型P2Y12受體拮抗劑治療1個月而無不良事件。1個月后,被隨機分為轉換雙抗治療組(阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg,322例)或不改變雙抗治療組(繼續(xù)原方案,323例)。 研究設計:開放標簽、單中心隨機對照臨床試驗主要終點:死

43、亡、緊急血運重建、卒中和BARC≥2級出血復合終點次要終點:組成主要終點的各事件、所有BARC出血、TIMI出血,轉換治療前,43%的患者應用替格瑞洛,57%應用普拉格雷。除合用PPI抑制劑比例和EF指標外,兩組患者的其他臨床特征基線水平無差異。96%的患者采用經橈動脈途徑,91%置入DES。轉換雙抗治療組與不改變雙抗治療組患者的冠脈病變及支架類型無差異。,隨訪1年,Cuisset T, et al. Eur Heart J. 20

44、17 May 16. doi: 10.1093/eurheartj/ehx175.,TOPIC 研究介紹,TOPIC研究結果:轉換雙抗治療降低缺血事件及出血風險,研究顯示,轉換雙抗治療組的主要終點( ACS后1年內心血管死亡、緊急血運重建、卒中和BARC≥2級出血的復合終點)發(fā)生率顯著低于不改變雙抗治療組(13.4% vs. 26.3%,HR=0.48,P<0.01)。 不改變雙抗治療組和轉換雙抗治療組的任何缺血事件發(fā)生率無顯著差

45、異(11.5% vs. 9.3%,P=0.36),但轉換雙抗治療組的BARC≥2出血事件發(fā)生率顯著降低(4.0% vs. 14.9%,HR=0.30,P<0.01),所有BARC出血事件發(fā)生率亦顯著降低(9.3% vs. 23.5%,HR=0.39,P<0.01)。 亞組分析顯示,轉換雙抗治療策略在STEMI、NSTEMI患者中均具有臨床獲益趨勢。,Cuisset T, et al. Eur Heart J. 2017 May 16

46、. doi: 10.1093/eurheartj/ehx175.,結論和啟示,,TROPICAL-ACS研究顯示普拉格雷換用氯吡格雷方案的臨床凈獲益(12個月心血管死亡、心梗、非致死性卒中和BARC≥2級出血)不劣于普拉格雷長期方案,且具有降低出血事件的趨勢。既往的TOPIC 研究也顯示轉換雙抗治療組(阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg)較不改變雙抗治療組(阿司匹林+新型P2Y12受體拮抗劑)主要終點( ACS后1年內心血管死亡、緊

47、急血運重建、卒中和BARC≥2級出血的復合終點)發(fā)生率顯著低于不改變雙抗治療組,且轉換雙抗治療組的BARC≥2出血事件發(fā)生率顯著降低。提示對于起始使用了新型P2Y12 抑制劑(普拉格雷或替格瑞洛)治療的患者,短期使用后換用氯吡格雷,相比12個月持續(xù)使用普拉格雷或替格瑞洛,具有較好的有效性和安全性。提供了ACS患者PCI術后一種靈活且安全的個體化抗血小板方案。,目的:評估房顫患者PCI術后使用達比加群聯(lián)合P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗栓治療是

48、否優(yōu)于華法林、阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑的三聯(lián)抗栓治療。研究設計:多中心、前瞻性、事件-驅動、臨床Ⅲb期、開放標簽、盲終點、隨機對照研究主要終點:首次發(fā)生 ISTH(國際血栓與止血學會)定義的大出血事件,或臨床相關非大出血事件發(fā)生。次要終點:死亡或血栓事件復合終點,1從第12個月開始氯吡格雷或替格瑞洛可停用或換成ASA(≤100mg qd),由研究者決定2置入BMS的患者在1個月后停用阿司匹林,置入DES的

49、患者在3個月后停用阿司匹林。,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.,RE-DUAL PCI 研究:行PCI的房顫患者,達比加群+P2Y12抑制劑 vs. 華法林三聯(lián)治療,達比加群雙聯(lián)治療較華法林三聯(lián)治療顯著降低主要出血風險,達比加群150mg雙聯(lián)治療在降低主要終點方面不劣于華法林三聯(lián)治療【HR= 0.72(0.58-0.88

50、);P非劣效性<0.001】,達比加群110mg雙聯(lián) vs. 華法林三聯(lián),達比加群110mg雙聯(lián)治療在降低主要終點方面(發(fā)生 ISTH定義的大出血事件,或臨床相關非大出血事件發(fā)生)優(yōu)于華法林三聯(lián)治療【HR=0.52(0.42-0.63); P非劣效性<0.001; P優(yōu)效性<0.001】,達比加群150mg雙聯(lián) vs. 華法林三聯(lián),Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27.

51、 doi: 10.1056/NEJMoa1708454.,達比加群雙聯(lián)治療較華法林三聯(lián)治療顯著降低ISTH大出血風險,無論達比加群110mg 或150mg 雙聯(lián)治療,相比華法林三聯(lián)治療,均可顯著降低ISTH大出血風險,ISTH大出血發(fā)生率(%),達比加群110mg雙聯(lián)治療(n=981),華法林三聯(lián)治療(n=981),達比加群150mg雙聯(lián)治療(n=763),華法林三聯(lián)治療(n=764),Cannon CP, et al.

52、N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.,達比加群雙聯(lián)治療在死亡、血栓栓塞事件和計劃外血運重建方面不劣于華法林三聯(lián)治療,達比加群雙聯(lián)治療在死亡、血栓栓塞事件和非計劃性血運重建發(fā)生方面不劣于華法林三聯(lián)治療【HR=1.04(0.84-1.29);P非劣效性=0.005】,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 1

53、0.1056/NEJMoa1708454.,結論和思考,,2017 ESC指南對于具有口服抗凝藥指征的ACS患者,考慮進行阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥三聯(lián)抗栓治療1個月以上,最長6個月。不推薦替格瑞洛或普拉格雷作為聯(lián)合阿司匹林和口服抗凝藥的三聯(lián)抗栓選擇。WOEST,PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI研究等,對于房顫患者PCI術后抗栓策略做了不同的探索。WOEST研究納入荷蘭和比利時15家心臟中心的573例長期抗

54、凝且行PCI治療的患者,隨訪1年發(fā)現(xiàn),雙聯(lián)抗栓組(華法林+ 氯吡格雷)的出現(xiàn)事件(包括大出血和小出現(xiàn))發(fā)生率較三聯(lián)抗栓組(華法林+阿司匹林+氯吡格雷)顯著降低64%,且未增加支架血栓,卒中和心肌梗死等缺血事件的風險PIONEER研究對于接受PCI的房顫患者,小劑量利伐沙班(15mg QD)+P2Y12抑制劑和極小劑量利伐沙班(2.5mg BID)+DAPT治療較傳統(tǒng)三聯(lián)抗栓治療(VKA+DAPT治療)顯著降低出血事件發(fā)生率,且療效相當

55、RE-DUAL PCI 研究對于行PCI的房顫患者進行了研究,達比加群聯(lián)合1種P2Y12抑制劑較華法林三聯(lián)治療顯著降低出血風險,在整體血栓栓塞事件上具有非劣效性。該達比加群雙聯(lián)方案,提供了PCI后房顫患者抗栓管理更多的思路對于房顫患者PCI術后抗栓策略的不斷探索,為未來研究及臨床實踐提供更多的思路。,背景:阿司匹林用于心血管事件二級預防可以使心血管不良事件降低19%的,但每年仍有5%到10%的患者會再發(fā)心血管事件。華法林聯(lián)合或不聯(lián)合

56、阿司匹林在療效上雖優(yōu)于阿司匹林,但也增加了出血風險,尤其是顱內出血。目的:評估利伐沙班單藥或聯(lián)合阿司匹林在心血管二級預防方面是否優(yōu)于單用阿司匹林研究設計:Ⅲ期、多中心、事件-驅動、雙盲、隨機對照試驗主要療效終點:心梗、卒中、心血管死亡復合終點;主要安全性終點:致死性出血、重要器官的癥狀性出血、手術部位出血需再次手術和出血導致住院的復合終點,納入標準——確診CAD和/或PAD患者。CAD患者需同時滿足至少一項下述條件:年

57、齡≥65歲;或年齡<65歲且至少兩支血管確診動脈粥樣硬化病變或已接受血運重建、或至少伴有另外兩項危險因素。排除標準——高出血風險;1個月內發(fā)生卒中或有出血性或腔隙性卒中史;嚴重心衰;嚴重腎功能不全;需要雙抗治療、應用其他非阿司匹林抗血小板治療或口服抗凝藥治療。等,Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.,COMPASS 研究:

58、利伐沙班單藥或聯(lián)合阿司匹林的療效和安全性評估,主要療效終點:心梗、卒中、心血管死亡復合終點,利伐沙班聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林,顯著降低心梗、卒中和心血管死亡復合終點事件風險【4.1% vs. 5.4%,HR(95%CI)=0.76(0.66-0.86),P<0.001】,全因死亡率也顯著降低 (3.4% vs. 4.1%, HR 0.82, P=0.01)。單用利伐沙班較單用阿司匹林并未顯著降低復合終點事件【HR(95%CI

59、)=0.90 (0.79–1.03),P=0.12】,Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.,相較于單用阿司匹林,利伐沙班聯(lián)合阿司匹林顯著降低復合終點事件,而單用利伐沙班并未顯示出獲益,**與單用阿司匹林比較,P<0.001;#與單用阿司匹林比較,P<0.001,利伐沙班聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林顯著增加大出血發(fā)

60、生率【3.1% vs. 1.9%, HR=1.70 (1.40–2.05), P<0.001】。單用利伐沙班較單用阿司匹林也顯著增加大出血發(fā)生率。,*致死性出血,非致死性癥狀性顱內出血,非顱內的重要器官的非致死性癥狀性出血,Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1709118.,利伐沙班聯(lián)合阿司匹林顯著增加大出血風險達70%,利伐沙班

61、聯(lián)合阿司匹林的臨床凈獲益顯著優(yōu)于單用阿司匹林,臨床凈獲益(%),在臨床凈獲益方面,利伐沙班與阿司匹林聯(lián)合治療相比阿司匹林單藥仍有顯著獲益。單用利伐沙班無明顯凈獲益,*,#,*與單用阿司匹林比較,P<0.001;#與單用阿司匹林比較,P=0.36,臨床凈獲益:心血管死亡率、卒中、心梗、致死性出血或重要器官的癥狀性出血,Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1

62、056/NEJMoa1709118.,結論和思考,,既往CHARISMA研究證實在確診心腦血管疾病 (CAD, CVD, 或 PAD) 的患者中,與單用阿司匹林比較,長期氯吡格雷加ASA治療可使MI、卒中、或心血管死亡的相對危險下降12.5% ,有統(tǒng)計學意義, 而重度出血無顯著增加。COMPASS 研究證實在穩(wěn)定型動脈粥樣硬化性血管疾病患者中,低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林顯著降低復合終點事件,同時也顯著增加了大出血風險。單獨利伐沙班治

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