morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表

1、醫(yī)院患者自理能力患者自理能力評(píng)估表估表病區(qū)：床號(hào):姓名：性別：年齡：住院號(hào)：入院評(píng)估入院評(píng)估再次評(píng)估再次評(píng)估序號(hào)序號(hào)項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際評(píng)分實(shí)際評(píng)分實(shí)際評(píng)分實(shí)際評(píng)分10自理5需部分幫助1進(jìn)食0需極大幫助或完全依賴(lài)5自理2洗澡0需部分幫助5自理（梳頭、刷牙、剃須等）3修飾0需部分幫助10自理5需部分幫助4穿衣0需極大幫助10自理5需部分幫助（偶有失禁）5控制大便0需極大幫助（失禁或昏迷）10自理5需部分幫助（偶有失禁）6控制小便0需極大幫

2、助（失禁、昏迷或?qū)颍?0自理5需部分幫助7如廁0需極大幫助15自理10需部分幫助5需極大幫助，能坐8床椅轉(zhuǎn)移0完全依賴(lài)他人15獨(dú)立步行（可用輔助器）10需部分幫助5需極大幫助（在輪椅上行動(dòng)）9平地行走0完全依賴(lài)（不能步行）10獨(dú)立上下樓梯5需部分幫助10上下樓梯0需極大幫助（不能上下樓梯）總評(píng)分：總評(píng)分：評(píng)分時(shí)間：評(píng)分時(shí)間：Brath指數(shù)評(píng)定結(jié)果：正常總分指數(shù)評(píng)定結(jié)果：正?？偡?00分評(píng)分者：評(píng)分者：95分以上分以上：生活完全自理（醫(yī)

3、囑：三級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理，但70歲以上、6歲以下患者除外)6195分：輕度依賴(lài)，生活基本自理（醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理)4160分：中度依賴(lài)，大部分需要幫助（醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理)040分：重度依賴(lài)，全部需要他人照護(hù)（醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理)請(qǐng)參照《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》落實(shí)相應(yīng)基礎(chǔ)護(hù)理工作Mse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表1近3個(gè)月內(nèi)有無(wú)跌倒無(wú)=0，有=152病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上診斷無(wú)=0，有=153使用行走輔助用具無(wú)臥床休息護(hù)士輔助=0，拐杖手杖助行

4、器=15，依扶家具行走=304靜脈輸液無(wú)=0，有=205步態(tài)正常臥床不能移動(dòng)=0，虛弱乏力=10，功能障礙殘疾=206認(rèn)知狀態(tài)量力而行=0，高估自己的能力忘記自己受限制=15總分評(píng)分評(píng)價(jià)：危險(xiǎn)程度MFS分值措施零危險(xiǎn)024一般措施低度危險(xiǎn)2545標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防跌倒措施高度危險(xiǎn)＞45高危險(xiǎn)防止跌倒措施Mse跌倒評(píng)分說(shuō)明：1、病人在近三個(gè)月內(nèi)有跌倒（暈厥）的歷史或是視覺(jué)障礙評(píng)分為15分，如果沒(méi)有為0分。2、病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)學(xué)診斷評(píng)分為15分

5、，只有一個(gè)診斷為0分。3、病人使用拐杖手杖助行器則評(píng)分為15分；如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動(dòng)，或由護(hù)士協(xié)助活動(dòng)而不需輔助物評(píng)分為0分。4、靜脈輸液：病人正在進(jìn)行靜脈輸液（留有靜脈置管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗顛癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥)均評(píng)分為20分，沒(méi)有為0分。5、病人步態(tài)：正常步態(tài)或臥床休息：評(píng)分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。病人年

6、齡超過(guò)65歲或存在體位性低血壓：評(píng)分為10分。乏力：評(píng)分為10分，病人可自行站立，但邁步時(shí)感覺(jué)下肢乏力或無(wú)力，需要輔助物品支撐。功能障礙殘疾步態(tài)：評(píng)分為20分，病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當(dāng)護(hù)士協(xié)助病人行走時(shí)發(fā)現(xiàn)病人關(guān)節(jié)強(qiáng)直，小步態(tài)或病人不抬腿拖著腳走。6、認(rèn)知狀況：病人表現(xiàn)為意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、溝通障礙、睡眠障礙或是病人非常自信，對(duì)護(hù)士的評(píng)估提醒漠視均為15分，正常為0分。預(yù)防壓瘡監(jiān)控

7、上報(bào)表一、一、BradenBraden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目1分2分3分4分評(píng)分評(píng)分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力臥床可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好評(píng)估者：評(píng)估時(shí)間：總分：注：評(píng)分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，必須采取預(yù)防措施。其中評(píng)分1418分為低風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分1214分為中風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分912分為高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≤9