重癥護(hù)理評(píng)估量表

1、,重癥護(hù)理評(píng)估量表,評(píng)估量表的意義,判斷疾病嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)推測(cè)疾病的預(yù)后評(píng)價(jià)護(hù)理措施評(píng)測(cè)護(hù)理質(zhì)量評(píng)估資源分配,一、Glasgow昏迷評(píng)分二、疼痛級(jí)別評(píng)估三、鎮(zhèn)靜評(píng)估四、譫妄評(píng)估五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估六、APACHE 評(píng)分七、TISS 評(píng)分八、UEX、墜床、PR評(píng)估表,ICU 護(hù)理評(píng)估量表,一、Glasgow昏迷評(píng)分,9-15分：嗜睡或清醒狀態(tài) （輕度意識(shí)障礙）4-8分： 朦朧或淺昏迷狀態(tài) （中度

2、意識(shí)障礙） 3分： 深昏迷狀態(tài) （重度意識(shí)障礙）,意識(shí) 與GCS,GCS使用注意事項(xiàng)：,手術(shù)病人麻醉作用尚未消失有各種睜眼障礙帶氣管插管臨床判定屬于植物生存狀態(tài),分值不能準(zhǔn)確反映意識(shí)障礙程度,疼痛級(jí)別評(píng)估法,數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表 (Faces Pain Scale， FPS)

3、疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),,對(duì)于不能言語交流的患者，疼痛的評(píng)估應(yīng)結(jié) 合主觀的觀察及客觀的生命體征來綜合評(píng)估。 另外還應(yīng)觀察在給予鎮(zhèn)痛治療后這些主客觀 資料的改變。,1.數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale，NRS）,數(shù)字分級(jí)法用0～10的數(shù)字

4、代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。,程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛：10,3.面部表情疼痛量表,0級(jí)：無疼痛 I 級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，

5、 可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,2．描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS）,4.疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,,總分：3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng),Anne Marie Kabes， Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Car

6、e Patients Critical Care Nurse Feb 2009,4.重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具,CPOT總分為0—8分，評(píng)分>3分為判定疼痛的cutoff值，敏感度75.4％,特異度64％。,三、鎮(zhèn)靜評(píng)估,1. Ramsay 評(píng)分 2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分

7、（RASS） 3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)4. 客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),,1. Ramsay 評(píng)分,,常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo),對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分 對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分 注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分 > 5分超過 6小時(shí)需停藥（2）患者在停藥之前最好將 Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分 缺點(diǎn)：2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分,2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分

8、（RASS）,,RASS,RASS評(píng)估步驟,RASS評(píng)估注意事項(xiàng),RASS 鎮(zhèn)靜量表對(duì)病人的評(píng)估依賴于觀察病人的聽覺和視覺，因此，對(duì)于聽覺和視覺嚴(yán)重受損的病人不適用。同時(shí)有些病人在睡眠或者被鎮(zhèn)靜時(shí)可能對(duì)外界刺激表現(xiàn)出暴力行為，因此可能會(huì)得到一個(gè)比較高的RASS評(píng)分，并造成醫(yī)務(wù)人員對(duì)鎮(zhèn)靜藥的使用產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷。PICU安全性未得到證實(shí)。,3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS),,4. 客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),腦電雙頻指數(shù)（BIS）：

9、有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具,定義： 一種腦電信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號(hào)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)，是一個(gè)無單位的簡(jiǎn)單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動(dòng)）～100（清醒狀態(tài)） 65~85：患者處睡眠狀態(tài) 40~65：處于全麻狀態(tài) ＜ 40：大腦皮層處于抑制狀態(tài),臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5,鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng),無評(píng)估，勿鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的個(gè)體化選擇評(píng)分方法鎮(zhèn)靜

10、評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,,,四、 ICU患者譫妄,,,,,煩躁型譫妄僅1%,臨床表現(xiàn):意識(shí),認(rèn)知,感知,情感和行為障礙;意識(shí)清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障礙,出

11、現(xiàn)錯(cuò)覺和幻覺,情感淡漠等,,臨床影響,譫妄,,,,,住院時(shí)間延長(zhǎng),機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用增加,長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙,死亡率增加,譫妄的評(píng)估,特征1：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng),特征3：思維紊亂,特征2：注意缺損,和,和,,特征4：意識(shí)清晰度的改變,,或,=譫妄,,,,最有效和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A2012IPAD 指南）,(Confusion Assessment Method for t

12、he ICU,CAM-ICU),重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）,關(guān)于譫妄評(píng)估…,如 RASS 是-4 或-5 分，暫停評(píng)估，過一會(huì)再評(píng)估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），繼續(xù)應(yīng)用監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),對(duì)于煩躁的病人，臨床上通常急于使用

13、苯二氮卓類藥物，表面上看患者變安靜了，實(shí)際上這掩蓋了譫妄，可加重病情和意識(shí)障礙，使煩躁型譫妄向麻木型譫妄轉(zhuǎn)變。又或者可反常性地造成患者更加亢進(jìn)。,五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,目的1．評(píng)估患者皮膚完整程度。2．判斷患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度。3．評(píng)估患者所存在的壓瘡危險(xiǎn)因素。4．評(píng)估應(yīng)采取的適宜性護(hù)理干預(yù)措施。,五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,該量表有六個(gè)被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生最主要的危險(xiǎn)因素構(gòu)成。感覺、運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)能力皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力,適用于臥床病

14、人、截癱病人、大小便失禁病人、坐輪椅病人、大手術(shù)后病人、營(yíng)養(yǎng)不良病人、危重病人和意識(shí)不清病人。,分值越低，壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高,BRADEN SCALE,Braden評(píng)分表,Braden評(píng)分表具體實(shí)施--評(píng)估感知,1．呼喚患者名字。2．如果呼喚患者無反應(yīng)，給予疼痛刺激，3．用手輕捏皮膚，評(píng)估其肢體對(duì)疼痛或不適的感受能力。4. 避免造成患者損傷。,1.詢問患者當(dāng)日更換衣褲和床單的情況。2.詢問導(dǎo)致皮膚潮濕的各種因素比如出汗、小便、傷口

15、滲出液、 沖洗液等。,Braden評(píng)分表具體實(shí)施--評(píng)估活動(dòng)能力,Braden評(píng)分表具體實(shí)施--評(píng)估潮濕,詢問患者站立或行走時(shí)間、次數(shù)以及能力（是否需要協(xié)助）,Braden評(píng)分表具體實(shí)施--評(píng)估移動(dòng)能力,觀察患者能夠改變軀體位置的能力，對(duì)于意識(shí)清醒的患者可請(qǐng)患者翻身，觀察其對(duì)身體的控制力。,Braden評(píng)分表具體實(shí)施評(píng)估 －－評(píng)估摩擦力和剪切力,1．觀察患者在床上或椅子上移動(dòng)的能力。2．觀察患者有無痙攣,攣縮或躁動(dòng)不

16、安。3．觀察患者保持體位的能力，有無下滑。4．如果患者具有翻身能力，觀察其翻身時(shí) 是否需要幫助，以及在翻身過程中是否 受到摩擦力和剪切力的影響。,六、APACHEⅡ評(píng)分,評(píng)估病情，指導(dǎo)治療方案動(dòng)態(tài)評(píng)分評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制危重疾病評(píng)價(jià)與入住ICU時(shí)間危重疾病評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用指導(dǎo)ICU資源的合理利用預(yù)測(cè)預(yù)后，死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),APACHEⅡ評(píng)分,A項(xiàng)：年齡評(píng)分B項(xiàng)：GCS評(píng)

17、分C項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分，共11項(xiàng)生命體征、血?dú)夥治觥⒛I功能、血象、神志以24小時(shí)內(nèi)的最差值為評(píng)定D項(xiàng)：慢性健康評(píng)分——近3-6個(gè)月的健康狀況APACHEⅡ=A+B+C+D,APACHEⅡ評(píng)分,作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng);最高分71分，分值越高，病情越重，預(yù)后越差，病死率越高；APACHE預(yù)測(cè)死亡最佳臨界值為27.5分，其靈敏度為0.701，特意度為0.853。,七、治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(Therapeutic In

18、tervention Scoring System,TISS),TISS是由Cullen 1974年建立，1989年引入我國(guó)，最初是用來評(píng)價(jià)ICU的治療效果，目前在歐美被廣泛用于評(píng)估ICU護(hù)理工作量，通過量化24h內(nèi)的護(hù)理活動(dòng)，來測(cè)量護(hù)理工作。TISS由重癥監(jiān)護(hù)病房的76項(xiàng)監(jiān)護(hù)活動(dòng)項(xiàng)目組成，并給76項(xiàng)治療任務(wù)分別賦予1-4分，根據(jù)危重患者接受監(jiān)護(hù)和治療措施的情況評(píng)分，所有項(xiàng)目得分之和。,病情越重，需要的干預(yù)治療措施就越多,TISS評(píng)分