老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理

1、老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理,老年髖部骨折定義,WHO:大于65歲（中國：大于60歲）股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折 （/股轉(zhuǎn)子骨下骨折）,概 況,在美國每年發(fā)生率超過25萬例，總花費(fèi)超過80億美元。 中國預(yù)計(jì)每年超過100萬例。70%以上為老年人，由輕微暴力造成常合并多種并發(fā)癥。20%的患者會在一年內(nèi)死亡，20%將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨 折，10-15%出院后必需長期護(hù)理，25-35%出院后日常生 活不能自

2、理。,治療的難點(diǎn),高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。 骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松性粉碎骨折多見。 復(fù)位內(nèi)固定困難，植入物易松脫而失敗。 機(jī)體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢。 骨折愈合時間長，負(fù)重時間晚。 再骨折發(fā)生率高。,目前治療趨勢,早期手術(shù)和早期活動是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素。圍術(shù)期評估與處理極為重要，手術(shù)時機(jī)和方式的選擇應(yīng)該是個性化的。老年髖部首次骨折 預(yù)防再次骨折的最佳時機(jī)

3、 治療骨質(zhì)疏松的最好楔機(jī),一、圍術(shù)期的評估二、治療選擇,診斷明確（包括并存疾病、并發(fā)癥診斷） 手術(shù)指證明確 術(shù)前充分評估： 全身情況（ 手術(shù)耐受性） 局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度 疼痛評分及超前鎮(zhèn)痛 病人及家屬的要求 手術(shù)時機(jī) 手術(shù)方式 麻醉方式 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對策 手術(shù)效果及肢體功能恢

4、復(fù)的預(yù)測 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理,一、圍術(shù)期的評估,手術(shù)耐受性的評估,心血管系統(tǒng)評估 呼吸系統(tǒng)評估 腎臟功能評估 肝臟功能評估 糖皮質(zhì)激素替代治療的評估 營養(yǎng)狀況的評估 精神狀態(tài)和傷前功能的評估 實(shí)驗(yàn)室評估,主要影響心血管系統(tǒng)因素,不穩(wěn)定冠狀動脈綜合癥 近期有急性心肌梗死（6個月內(nèi)） 不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛 代償失調(diào)充血性心力衰竭 嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病 顯著的心律不齊 高階段房室傳導(dǎo)阻滯,1、心血管系統(tǒng)評估,次要影

5、響心血管系統(tǒng)因素,輕度心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級） 充血性心力衰竭史或代償期 糖尿病（尤其是胰島素依賴性） 腎功能不全 異常心電圖（左心室肥大，左束支傳導(dǎo)阻滯) 中風(fēng)史 高血壓病,1、心血管系統(tǒng)評估,心血管系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估,心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Goldman指數(shù)（CRIS)評分,Ⅰ級：0-5分，危險(xiǎn)系數(shù)小于1% Ⅱ級：6-12分，危險(xiǎn)系數(shù)為7%Ⅲ級：13-25分，危險(xiǎn)系數(shù)為13% Ⅳ級：≥26分，危險(xiǎn)系數(shù)為78%,CRIS的分級

6、與危險(xiǎn)因素,K+＜3mmol/L血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L)肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L)PaO2 ＜60mmHgPaCO2 ﹥50mmHg （以上各指標(biāo)均為3分）,1、心血管系統(tǒng)評估,心血管系統(tǒng)基本要求,心功能臨床表現(xiàn)正常 心電圖正常 心電圖或動態(tài)心電圖或超聲心動圖有異常，應(yīng)給予積極 處理和預(yù)防。 例如：下例情況需要安裝心臟臨時起搏器 ①左束支完全傳導(dǎo)阻

7、滯 左前支傳導(dǎo)阻滯 ②右束支完全傳導(dǎo)阻滯 + 左后支傳導(dǎo)阻滯 BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L 心臟瓣膜置換者，術(shù)前2-3天停用抗凝藥（華法林）,｛,1、心血管系統(tǒng)評估,心血管系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估,呼吸系統(tǒng)評估,肺心病（發(fā)作期） 支氣管哮喘（發(fā)作期） 肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè)

8、 濕羅音、肺紋理改變的胸片 血?dú)庑?基本要求,臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀 查體無明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無濕羅音 胸片無肺紋理改變，無血?dú)庑馗淖?PaO2≥60-70mmHg,SaO2 ≥90% 若有問題，應(yīng)做肺功能檢查：FVC、FEV1、有無CO2儲留,2、呼吸系統(tǒng)評估,手術(shù)耐受性評估,腎臟功能評估,手術(shù)耐受性評估,基本要求,,輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性 重度損害者：在有效透析療法的保護(hù)下仍有相當(dāng)?shù)哪褪苄裕蚨?/p>

9、癥綜合癥：心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀癥、嚴(yán)重代酸、無尿伴容量負(fù)荷過重）,3、腎臟功能評估,4、肝臟功能評估,必須要有麻醉師來進(jìn)行評估麻醉藥對肝臟的損害 有無肝性凝血障礙（檢測胃腸道出血） 高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。黃疸患者術(shù) 后腎衰發(fā)生率為8.4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時死亡率高達(dá)64.1%,基本要求,臨床上無明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀 ALT和AST正常或輕度增高（一般不超過2倍） 膽紅素≤34umol/L(5-28u

10、mol/L) ALP ≥30-35g/L PT≤14秒或延長時間不超過3秒(9.6-12.8秒),手術(shù)耐受性評估,5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評估,HPA軸的抑制在少于5mg/d潑尼松或使用時間少于3周治 療的病人很少發(fā)生。一年內(nèi)超過5mg/d治療3周以上者 可能造成HPA軸的抑制，需1年的時間來恢復(fù)。 HPA軸抑制的病人無法對創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等做出哼唱 反應(yīng)。虛弱、疲乏、惡心、發(fā)燒、精神異常、低血糖、 低血壓等癥狀

11、可能會突然發(fā)生。,手術(shù)耐受性評估,長期超過5mg/d潑尼松的患者：維持劑量。 正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可 的松100mg/d，手術(shù)當(dāng)日300mg，若病情穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后 根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間。（2天維持劑量） 老年腎上腺功能低下：潑尼松5mg/d,po×1-2w,基本要求,6、營養(yǎng)狀況的評估,營養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)20%，這與發(fā)病 率和死亡率相關(guān)，常常被醫(yī)生忽略。

12、 白蛋白水平低于30g/L，一年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 研究表明：手術(shù)前后補(bǔ)充白蛋白是有益的。病人在 傷后6個月時可以獲得較好的結(jié)果，即改善了營養(yǎng)狀 態(tài)，又縮短住院時間。,基本要求,Hb ≥10-12g/L ALP ≥30-35g/L,手術(shù)耐受性評估,7、精神狀態(tài)和功能的評估,精神狀態(tài)是預(yù)測傷后死亡率和功能康復(fù)結(jié)果的良好指標(biāo)。 尤其是記憶力，記憶力喪失或降低是癡呆的最早表現(xiàn)。 快速精神狀態(tài)評估方法是詢問病

13、人在2min內(nèi)記憶3個單詞， 這是比時間和方向感定位更敏感的評價(jià)方法。 受傷前的功能評估是預(yù)測傷后功能康復(fù)結(jié)果的重要指標(biāo)。 需要特別注意患者受傷前的生活自理能力、行走距離以 及其自身在社交活動中積極程度。 研究表明：老年癡呆的髖部骨折患者在骨折后6-12個月發(fā)生 死亡的幾率達(dá)50%。,手術(shù)耐受性評估,腦卒中偏癱病人,腦血管意外：腦血流不低于75%； 上、下肢自主運(yùn)動；心血管及糖尿病并發(fā)

14、癥良好控制后手術(shù)相對安全帕金森氏病、老年性癡呆術(shù)后有加重可能,8、實(shí)驗(yàn)室評估,術(shù)前實(shí)驗(yàn)室評估有利于病人的評價(jià)。 術(shù)前常規(guī)檢查范圍存在一些爭議。 但應(yīng)包括： ① 全血圖+凝血全套 ② 生化1+4 ③ 大小便常規(guī) ④ 胸片、心電圖 ⑤ 骨密度測定（健側(cè)肢體） [⑥ 血?dú)夥治?肺功能檢查。],手術(shù)耐受性評估,二、治療選擇：（一）藥物治療（

15、二）手術(shù)治療,（一）圍骨折期的藥物治療,1、骨質(zhì)疏松性骨折后的危害,（1）制動后骨量快速丟失（2）骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延遲（3）骨質(zhì)疏松易致其骨折再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高,（1）制動后骨丟失,急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，該數(shù)值相當(dāng)于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量” 急性制動引起鈣吸收負(fù)平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣急性制動后骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導(dǎo)致骨丟失,Krolner B

16、et al. Clin Sci 1983:64:537-40Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 Riggs BL.et al.,J Clin Invest 1981:67:328-35,M.M.PETERSEN et al.Bone,1997;20(5):491-495,骨折后局部骨密度的變化,,,,,,ＢＲ,（1）制動后骨丟失,1、Tsakalak

17、os N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 2、J Bone Joint Surg (Br), 2004;86-B:350-8,圍手術(shù)期制動后急性骨吸收,ＢＲ,尿鈣變化11周 +10.11% 2周 +43.53% 尿C-Tx 2 15天 -6.07%45天 +20.47%尿羥脯氨酸11周 +22.57% 2周 +53.73%,（1）制

18、動后骨丟失,骨質(zhì)疏松性骨折愈合的病理特點(diǎn),不同？,骨質(zhì)疏松性骨折,創(chuàng)傷性骨折,,,（2）骨折愈合時間延遲,動物模型的建立,大鼠去卵巢法骨質(zhì)疏松動物模型的建立 骨質(zhì)疏松性骨折動物模型的建立,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,,,,,創(chuàng)傷性骨折組,骨質(zhì)疏松性骨折組,術(shù)后1周,術(shù)后4周,術(shù)后8周,術(shù)后12周,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,骨質(zhì)疏松對骨折愈合早期影響,血腫機(jī)

19、化延遲纖維骨痂形成少,骨質(zhì)疏松性骨折組,創(chuàng)傷性骨折組,骨折術(shù)后1周 ×400,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響,,骨質(zhì)疏松性骨折組,骨折術(shù)后12周 ×40,創(chuàng)傷性骨折組,,12周骨質(zhì)疏松性骨折未完全愈合，骨折端大量纖維骨痂連接12周創(chuàng)傷性骨折組骨折愈合，髓腔已再通,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,骨質(zhì)疏松組,創(chuàng)傷組,4

20、周,8周,12周,Micro-CT檢測骨折愈合,創(chuàng)傷組：骨痂形成多，骨小梁致密，骨折愈合快， 髓腔再通早骨質(zhì)疏松組：骨痂形成少，骨小梁稀疏，愈合時間 長，髓腔再通晚,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,軟骨內(nèi)成骨為主軟骨性骨痂生成量增多軟骨內(nèi)成骨速度緩慢破骨細(xì)胞骨吸收活躍骨礦物沉積減少骨痂質(zhì)量差,骨質(zhì)疏松對骨折

21、愈合中晚期影響,骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間 明顯延長,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,Karachalios T, et al. The effects of calcitonin on acute bone loss after pertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg. 2004;86-B:350-358,骨折后制動引起急性骨量丟失

22、，患者骨密度進(jìn)一步下降，加重患者骨質(zhì)疏松程度20％的再發(fā)骨折發(fā)生在術(shù)后的1年之內(nèi),（3）骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致骨折再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加,抗骨疏松藥是否抑制骨質(zhì)疏松性骨折愈合？,抗骨吸收藥,骨質(zhì)疏松骨折愈合有無影響？,,,促骨形成藥,,實(shí)驗(yàn)動物分組及給藥方法,1、創(chuàng)傷性骨折模型組，每天ip雙蒸水0.1 ml/只2、骨質(zhì)疏松性骨折模型組，ip雙蒸水0.1 ml/只/天3、易維特組，ip易維特10mg/kg-l/d-14、甲狀旁腺激素組，ip

23、rh-PTH(1-34) 20μg/kg-l·d-15、密蓋息組，每次ip密蓋息15 IU/kg-l，隔日l次6、福善美組，10mg/kg-l/d-1福善美蒸餾水溶解，1 ml /只灌胃。 除密蓋息組，其他各組均為每周治療6次。,BMD測定,?實(shí)驗(yàn)組大鼠前4周各時間段BMD值與2組無差異 ，至骨折術(shù)后8周時較2組顯著升高,,,,,,4周,8周,12周,,,4周,8周,12周,易維特組,甲狀旁腺激素組,4周,4周,

24、8周,8周,12周,12周,密蓋息組,福善美組,血清BALP檢測,? 3組、5組、6組（抗骨吸收劑）經(jīng)相應(yīng)藥物治療后，血清BALP水平呈下降趨勢，4組（甲狀旁腺素組）血清BALP水平呈升高趨勢，4周后明顯高于2組血清BAP水平,血清CTX檢測,? 3組、5組和6組（抗骨吸收劑）經(jīng)相應(yīng)藥物治療后，CTX水平呈下降趨勢， 4組(PTH組) CTX水平無明顯變化,抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折早期愈合,促進(jìn)炎癥細(xì)胞聚集毛細(xì)血管增生明顯較

25、多纖維骨痂充填斷端血腫機(jī)化增快,骨量增加新生骨小梁明顯增粗，連續(xù)性好，排列較緊密有序軟骨內(nèi)骨化過程加快減緩新生骨的吸收過程骨吸收與骨形成平衡，促進(jìn)骨改建,抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折中晚期愈合,抗骨吸收藥物無明顯抑制骨折愈合促骨形成藥物促進(jìn)骨折愈合,抗骨疏松藥對骨折愈合影響的小結(jié),快速解除骨痛 逆轉(zhuǎn)急性骨丟失 對骨折愈合無不良影響 減少骨折再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),2、圍骨折期藥物治療目標(biāo),圍骨折期應(yīng)重視綜合治療 鎮(zhèn)痛藥

26、 加強(qiáng)營養(yǎng) 補(bǔ)充鈣、活性維生素D 抗骨質(zhì)疏松治療 康復(fù)治療,骨質(zhì)疏松癥：鈣劑 800-1200mg/d，po 活性VitD3 0.25-0.5ug/d，po 鮭魚降鈣素 50IU/d，im；200IU/d，鼻噴 阿倫磷酸鈉 70mg/w or10mg/d,（二）手術(shù)選擇,局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度,

27、骨質(zhì)強(qiáng)度，骨質(zhì)疏松程度 骨損傷的程度 骨折分型,手術(shù)方式選擇,閉合復(fù)位+內(nèi)固定 開放復(fù)位+內(nèi)固定 閉合復(fù)位+外固定支架固定 骨水泥加強(qiáng) 全髖或半髖關(guān)節(jié)置換,手術(shù)時限和出血量,最好在1小時內(nèi)完成，原則上不超過1.5小時 出血量應(yīng)控制在400ml以內(nèi),麻醉方式的選擇,全身麻醉 腰麻 持續(xù)硬膜外麻醉 周圍神經(jīng)阻滯麻醉 基礎(chǔ)+局麻,老年股骨頸骨折的治療策決略,非移位股骨頸骨折（Garden Ⅰ型、Ⅱ型）：

28、 三枚空心螺釘內(nèi)固定 移位股骨頸骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型）： ① 預(yù)計(jì)壽命長者：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ② 預(yù)計(jì)壽命不長或年齡>75歲，且骨 質(zhì)條件較好，未合并骨關(guān)節(jié)炎者 人工股骨頭置換術(shù) 保守治療 無法耐受手術(shù)者 無需特殊骨科治療，

29、 支持治療治療和并發(fā)癥防治,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療策略,EvansⅠ、Ⅱ型： 閉合復(fù)位+DHS(或PFNA) EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型： 閉合復(fù)位+PFNA（PFN) 麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，耐受性較差者： 閉合復(fù)位+外固定支架固定 保守治療：無法耐受手術(shù)者 患肢外展、旋轉(zhuǎn)中立位

30、 無需特殊骨科治療 支持治療和并發(fā)癥防治,術(shù)后并發(fā)癥和原發(fā)病的防治——早期活動和功能訓(xùn)練,肺不張和肺部感染 深靜脈血栓形成 “三梗”（肺梗、心梗、腦梗）的防治 糖尿病、 高血壓,手術(shù)時機(jī)選擇,全身情況相對穩(wěn)定時應(yīng)盡早手術(shù)治療，急診手術(shù) 傷后24-48小時內(nèi)手術(shù),并發(fā)癥及死亡率相對較少 傷后3-7天內(nèi)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥預(yù)后較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 明顯增高 傷后7天內(nèi)未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，手術(shù)耐受性好