危重癥患者評(píng)估

1、危重患者的評(píng)估,,,,,溫度,液體輸入的溫度問題；心律失常，高凝狀態(tài)，高血糖；體溫的問題:連續(xù)監(jiān)測(cè)的意義;（稽留熱，弛張熱，間歇熱，回歸熱……）預(yù)防用退燒藥問題;亞低溫（33-34.5℃）?？蛇_(dá)到與中度低溫相同的效果，且全身副作用更少，更易實(shí)施和控制。,心電監(jiān)測(cè) 心電圖,有效監(jiān)測(cè)心率 心律 P波 PR間期 QRS波群 T波 QT間期（易忽略）,標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析,P波 心臟的興奮發(fā)源

2、于竇房結(jié)，最先傳至心房，故心電圖各波中最先出現(xiàn)的是代表左右兩心房興奮過程的P波。P波形小而圓鈍，隨各導(dǎo)聯(lián)而稍有不同。,標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析,P－R段 是從P波終點(diǎn)到QRS波起點(diǎn)之間的曲線，通常與基線同一水平。P－R段由電活動(dòng)經(jīng)房室交界傳向心室所產(chǎn)生的電位變化極弱，在體表難于記錄出。,標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析,P－R間期 是從P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間距離，代表心房開始興奮到心室開始興奮所需的時(shí)間。,標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析,QRS復(fù)

3、合波 典型的QRS復(fù)合波包括三個(gè)相連的波動(dòng)。第一個(gè)向下的波為Q波，繼Q波后一個(gè)狹高向上的波為R波，與R波相連接的又一個(gè)向下的波為S波。QRS復(fù)合波所占時(shí)間代表心室肌興奮傳播所需時(shí)間。,標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析,ST段 由QRS波群結(jié)束到T波開始的平線，反映心室各部均在興奮而各部處于去極化狀態(tài)，故無電位差。任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，ST段下降不應(yīng)低于0.05毫伏。,標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析,T波 是繼QRS波群后的一個(gè)波幅較低而波寬

4、較長(zhǎng)的電波，反映心室興奮后再極化過程。再極化過程同心肌代謝有關(guān)，因而較去極化過程緩慢，占時(shí)較長(zhǎng)。T波與S－T段同樣具有重要的診斷意義。,標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析,U波 在T波后0.02～0.04秒出現(xiàn)寬而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波寬約0.20秒。血鉀不足，甲狀腺功能亢進(jìn)和強(qiáng)心藥洋地黃等都會(huì)使U波加大。,,重癥心電圖的識(shí)別,心包積液,QRS波低電壓　電交替　P、QRS、T波全部電交替為大量心包滲液的特征性心電圖表現(xiàn)。心臟收縮

5、時(shí)有呈螺旋形擺動(dòng)。當(dāng)大量心包積液時(shí)，心臟似懸浮于液體中，擺動(dòng)幅度明顯增大，如心臟以心率一半的頻率作“逆鐘向轉(zhuǎn)-然后回復(fù)”的反復(fù)規(guī)律性運(yùn)動(dòng)時(shí)，引起心臟電軸的交替改變。心律失?！「]性心動(dòng)過速多見。,電交替現(xiàn)象,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT,發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后,,,,將室性逸搏與室性早搏進(jìn)行比較，可以看出，室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別

6、在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)。,室性早搏室性逸搏,,,多源性頻發(fā)室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat,連發(fā)室性早搏 repetitive ventricular premature beat,,,短陣室性心動(dòng)過速 a brief episode of ventricular tachycardia（連續(xù)三次以上早搏

7、）,R-on-T現(xiàn)象R-on-T phenomenon,,返回,,,肺栓塞的心電圖,正常心電圖不能排除肺栓塞。只有較大的肺栓塞患者中，心電圖可顯示出特征性異常，如S l、Q lll 、T lll，右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波和電軸右偏。,,心室撲動(dòng) ventricular flutter,心電圖特征1. 無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)；2. 撲動(dòng)波頻率達(dá)200－250次/min,,,心室撲動(dòng) vent

8、ricular flutter,目前多數(shù)人認(rèn)為心室撲動(dòng)是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)的結(jié)果。其發(fā)生一般具有兩個(gè)條件：一是心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；二是異位激動(dòng)落在易顫期。 由于心室撲動(dòng)的心臟失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。,,,心室顫動(dòng) ventricular fibrillation,心室顫動(dòng)常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。,心電圖特征1. QRS－

9、T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2. 頻率達(dá)200－500次/min,返回,,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,,,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,心電圖特征

10、II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無QRS波群。,,,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 third degree A-V block,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時(shí)，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn)逸搏心律。 心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動(dòng)合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。,,,Ⅲ

11、度房室傳導(dǎo)阻滯 third degree A-V block,心電圖特征1. P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2. 房率常高于室率。,,交界性逸搏,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏,,,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 third degree A-V block,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏,室性逸搏,,返回,,預(yù)激綜合征,又稱Wolff-Parkinson-White綜合征心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)

12、心房的一部分或全體解剖學(xué)基礎(chǔ)：房室旁路發(fā)生機(jī)制：折返,預(yù)激綜合征,PR間期縮短預(yù)激波QRS波增寬繼發(fā)性ST-T改變,預(yù)激綜合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心電圖特征1. 在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2. P－R間期縮短(<0.12sec)，但P－j間期正常；3. QRS波增寬；4. 常有

13、繼發(fā)性ST－T波改變。,“Δ”（delta）波,,,,,,J,P-J正常,,,,,Spo2正常值95-100%Spo2 % PaO2mmHg95 8090 6075 4532

14、 20,,氧離曲線(oxygen dissociation curve)或氧合血紅蛋白解離曲線是表示PO2與Hb 氧結(jié)合量或Hb氧飽和度關(guān)系的曲線。該曲線既表示不同PO2時(shí)，O2與Hb 的結(jié)合情況。,,,,,,,血壓的意義收縮壓舒張壓平均壓,血壓的測(cè)量,假性高血壓: Osler:手法袖帶法測(cè)壓時(shí)，當(dāng)袖帶測(cè)壓超過患者收縮壓時(shí)，如能清楚捫到患者橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，則為Osler手法陽性，反之為陰性。 )診斷標(biāo)準(zhǔn)是：袖帶壓比

15、直接測(cè)壓收縮壓>10 毫米汞柱，舒張壓>15 毫米汞柱 收縮壓高而舒張壓正常的機(jī)理.主動(dòng)脈瓣狹窄，血壓可極高主動(dòng)脈瓣返流，舒張壓聽不情,,,橡皮囊鼓出包布：血壓讀數(shù)偏高肥胖手臂：袖帶太小，血壓讀數(shù)偏高袖帶太大，差別不明顯袖帶放于前臂上，在橈動(dòng)脈處聽診,危重病患者最好采取動(dòng)脈直接測(cè)壓,間接測(cè)壓值有趨于“正常”的傾向，與動(dòng)脈直接測(cè)壓相差高時(shí)可達(dá)30-50mmHg。目前間接測(cè)壓法不適宜休克病人,盡可能采用“直接測(cè)壓

16、”。,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 血壓讀數(shù),只要管路通暢, 傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常, 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定應(yīng)當(dāng)最為準(zhǔn)確,Chulay, M., & Holland, S (1997). Ask the experts. Critical Care Nurse, 17 (3), 14-16.,有創(chuàng)動(dòng)脈壓與無創(chuàng)血壓的區(qū)別,測(cè)定循環(huán)血容量的不同成分有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定壓強(qiáng)即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力袖帶血壓測(cè)定血流單位時(shí)間內(nèi)流

17、過的血液量,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 壓力波形,收縮期升支(anacrotic limb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓,,,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 壓力波形,升支肩部(anacrotic shoulder)波形的圓頂部分主要反映了容量移動(dòng)的結(jié)果波形峰值即為收縮壓,,,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 壓力波形,重脈波(dicrotic limb)重搏切跡(dicrotic notch)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉及逆向波重搏切跡位置主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間

18、動(dòng)脈壓測(cè)定部位,,,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 壓力波形,重搏切跡后的波形受到動(dòng)脈順應(yīng)性和心率的影響在下一收縮周期前測(cè)定舒張壓,,,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 技術(shù)要點(diǎn),沖洗液體為500 ml 0.9% NS通過管路與傳感器相連接加壓袋內(nèi)壓力為300 mmHg持續(xù)沖洗速度3 – 5 ml/hr防止動(dòng)脈血液返流或堵塞管路,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 參考平面與調(diào)零,動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)必須以左心房水平作為參考平面(leveling)將大氣壓設(shè)置為0(z

19、eroing),有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 參考平面,將監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的氣液平面(通常為傳感器頂端的三通)與心臟的體表標(biāo)志點(diǎn)對(duì)齊心臟的體表標(biāo)志點(diǎn)(phlebostatic axis)第四肋間線與腋中線交點(diǎn),有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 調(diào)零,操作:氣液平面與大氣相通按動(dòng)監(jiān)護(hù)儀的調(diào)零功能鍵作用:將大氣壓作為零點(diǎn)將氣液平面作為零點(diǎn)消除零點(diǎn)漂移(zerodrift),有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 傳感器位置,護(hù)士必須了解傳感器位置的重要性不準(zhǔn)確的讀數(shù)可以導(dǎo)致錯(cuò)誤的

20、治療對(duì)患者造成危害,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 參考平面與調(diào)零,準(zhǔn)確性每當(dāng)氣液平面與參考點(diǎn)的相對(duì)位置改變時(shí), 均應(yīng)重新確定參考平面并調(diào)零消除靜水壓的影響一致性體表標(biāo)志點(diǎn)應(yīng)當(dāng)特殊標(biāo)明,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 管路,傳感器與動(dòng)脈插管間的管路長(zhǎng)度影響監(jiān)護(hù)儀讀數(shù)順應(yīng)性差長(zhǎng)度< 120 cm半徑足夠大管路需要傳導(dǎo)來自插管尖端的液體搏動(dòng)管路過長(zhǎng)或過短, 過硬或過軟都會(huì)影響讀數(shù)的準(zhǔn)確性,Daily, E., & Schroeder,

21、 J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 管路預(yù)沖,首先利用袖帶產(chǎn)生的壓力排除沖洗液中的空氣然后, 沖洗整個(gè)管路系統(tǒng)常見的空氣存留部位三通, 各種接頭以及傳感器在預(yù)沖及導(dǎo)管使用過程中需特別注意,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 防止管路進(jìn)氣,開放管路進(jìn)行取血或調(diào)零后, 應(yīng)當(dāng)立即快速?zèng)_洗整個(gè)管路系統(tǒng),

22、包括取血或調(diào)零所使用的三通將所有連接處旋緊, 確?？諝獠粫?huì)進(jìn)入避免增加三通或延長(zhǎng)管保持沖洗液袋中液體不會(huì)走空, 并保持袖帶壓力為300 mmHg定期輕彈并沖洗管路和三通,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 氣泡,管路中的氣泡是導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤的最常見原因氣泡通常會(huì)使機(jī)械信號(hào)的傳導(dǎo)減弱或發(fā)生衰減導(dǎo)致波形衰減, 壓力讀數(shù)錯(cuò)誤即使1 mm直徑的氣泡也可以導(dǎo)致波形嚴(yán)重失真,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 技術(shù)要點(diǎn),使用肝素鹽水防止導(dǎo)管血栓形成其實(shí)并無必要

23、研究比較肝素鹽水及普通生理鹽水“與肝素抗凝相比, 加壓下的持續(xù)沖洗才起到保證管路通暢的作用”這一研究表明沖洗袋中液體僅需要加壓, 而不需要肝素化,Gamby, A., & Bennett, J (1995). A feasibility study of the use of non-heparinised 0.9% sodium chloride for transduced arterial and venous l

24、ines. Intensive and Critical Care Nursing, 11 (3), 148 – 150.,,,,,失血量的評(píng)估,,,,,,,,,,,,,,,,,水電解質(zhì)和酸堿平衡,不同血鉀濃度時(shí)心電圖的改變,復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長(zhǎng)自律性↑→房性、室性期前收縮,低鉀心電圖表現(xiàn),血鉀降至3.5mmol/L時(shí)，T波寬而低，Q-T間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波；重者T波倒置，ST段下移，出現(xiàn)多源性期前收

25、縮或房、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)，甚至心室顫動(dòng)、心臟驟停。嚴(yán)重者因血管擴(kuò)張可致血壓下降。,高鉀心電圖表現(xiàn),血清鉀>6mmol/L時(shí)，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時(shí)，PR間期延長(zhǎng)，P波消失，QRS波群變寬，R波漸低，S波漸深，ST段與T波融合；>9～10mmol/L時(shí)，出現(xiàn)正弦波，QRS波群延長(zhǎng)，T波高尖；進(jìn)而心室顫動(dòng),低鉀和高鉀的心電圖對(duì)比,高鉀血癥的治療,停止一切鉀的輸入注射鈣劑10%CaCl或葡萄糖酸

26、鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘；抗鉀對(duì)心肌的作用1-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60min。也可將10%CaCl或葡萄糖酸鈣20-30ml加入5-10%GS中靜脈滴入，但效果差。葡萄糖和胰島素同時(shí)靜脈內(nèi)注射?？墒辜?xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。30分鐘后見效，持續(xù)約4-6小時(shí)，可使鉀降低0.5-1.2mmol/L, 注意低血糖。注射鈉鹽伴有低鈉血癥：3-5% NaCl 100-150ml無有低鈉血癥：應(yīng)用5%碳酸氫鈉100-150ml

27、,（不能與鈣劑一起注射）不僅能通過提高血漿pH，并且還能通過對(duì)K+的直接作用而促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。,,聚苯乙烯磺酸鈉交換樹脂 利尿藥血液透析,動(dòng)脈血?dú)夥治龇中驮瓌t,,常見分型,,分型中的復(fù)雜品種,,常見的酸堿失衡,呼吸性酸中毒 (pH 45;)二氧化碳增加，碳酸過多，氫離子濃度升高病因：通氣不足肺不張，肺炎，囊性纖維化，呼吸功能衰竭，氣道梗阻，胸壁損傷，藥物過量，呼吸肌麻痹，顱腦損傷，肥胖癥狀和體征：neurologica

28、l changes and respiratory depressionConfusion, dizziness, lethargy, headache, ventricular dysrhythmias, warm flushed skin, muscular twitching,常見的酸堿失衡,呼吸性堿中毒 (pH > 7.45; CO2 < 35;) 二氧化碳降低，氫離子濃度降低病因：過度通氣哮喘，肺炎，呼吸

29、機(jī)設(shè)置不當(dāng)，焦慮，高代謝狀態(tài)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，水楊酸過量癥狀和體征：dizziness, confusion, dysrhythmia, tachypnea, numbness and tingling, convulsions, coma,常見的酸堿失衡,代謝性酸中毒 (pH < 7.35; Bicarb < 22)酸增加 (氫離子)，碳酸氫鈉減少陰離子間隙增加( Na – Cl - HCO3)病因：饑餓，糖尿

30、病酮癥酸中毒，腎功能衰竭，乳酸酸中毒，藥物（阿司匹林）癥狀和體征：tachypnea with deep respirations, headache, lethargy, anorexia, abdominal cramps,常見的酸堿失衡,代謝性堿中毒酸丟失 (氫離子)或碳酸氫根增加最常見的原因：嘔吐和胃分泌低鉀血癥，高鈣血癥，醛固酮過多，藥物（皮質(zhì)激素，碳酸氫鈉，利尿劑）癥狀和體征：numbness and tingli

31、ng, tetany, muscle cramps,血?dú)夥治隽椒?,,,,,簡(jiǎn)易血?dú)夥治?首先看pH> 7.45堿中毒< 7.35酸中毒其次看CO2變化方向應(yīng)當(dāng)與pH相反若異常，則為原發(fā)性呼吸異常若正常，則為原發(fā)性代謝障礙第三評(píng)價(jià)碳酸氫根變化方向應(yīng)與pH相同若是，則為原發(fā)性代謝異常若否，則為原發(fā)性呼吸障礙第四評(píng)價(jià)CO2和碳酸氫根是否均異常?哪一個(gè)與pH的改變更相符并與基礎(chǔ)值偏離更大?反映可