提高危重癥患者觀察能力

1、,ICU龔紅霞,如何提高危重癥患者觀察能力,,臨床護理觀察是一項系統(tǒng)工程，是護理專業(yè)縱深發(fā)展的重要組成部分，也是護士的主要工作內(nèi)容，對危重病患者病情的觀察能力與水平已引起廣大護理管理者的 高度重視。如何提高護士病情觀察、判斷、處理能力，對于危重患者救治率的提高至關(guān)重要。,,什么是危重癥？,發(fā)病急驟病情危重預后難料,什么是重癥護理？,,重癥護理（intensive care） 為有生命危險的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測和連

2、續(xù)性治療及護理,護士多數(shù)為年輕、資歷淺的護士，工作經(jīng)驗相對不足，護理危重患者的能力較差，所以要想提高護士的工作質(zhì)量，首先要提高護士的職業(yè)素質(zhì)并保持高度的責任心。,1.新上崗的護士要進行法律、法規(guī)知識學習2.護士樹立熱愛護理專業(yè)的理想3.護士自覺遵守護理工作制度的良好習慣，加強責任心。4.護士進行相關(guān)的?？评碚?、?？萍夹g(shù)、專科技能培訓。5.護士獨立解決疑難問題的能力，完善基本功，提高職業(yè)素質(zhì)。,有效獲取知識的能力,扎實的操作動手能

3、力,非語言交流能力,敏銳精細的觀察力,突出的應變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,護士需要哪些素質(zhì)？,結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視主動觀察 對重點對象重點觀察,護士監(jiān)護理念——“整體理念”,,局部病變到全身病變,單臟器到多臟器功能障礙,主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換,快速評估全面評估動態(tài)評估系統(tǒng)評估,危重癥患者的評估,,,,www.themegallery.com,體溫低于35℃或突然升高達39℃以上,脈搏＜60次/min 或＞1

4、40次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min,舒張壓持續(xù)＞95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg 以下或血壓時高時低,快速評估——生命體征,快速評估——SpO2第5生命體征,原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1

5、、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。,快速評估——血糖,更多的并發(fā)癥和感染機會,住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導致：,死亡率增高,大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯,降低感

6、染及臟器功能衰竭的發(fā)生率,減少機械通氣時間,監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）,快速評估——血糖,正常空腹血糖的范圍為3.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神

7、經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）,危重癥患者的評估,,,,氣道梗阻的體征,打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發(fā)紺,系統(tǒng)評估——呼吸評估,評估方法 ——床旁觀察評估 —— 儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音,異常呼吸的觀察－節(jié)

8、律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲,異常呼吸評估,系統(tǒng)評估——呼吸評估,血氣監(jiān)測指標1. （1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 95?3% 2

9、. PaCO235 ～ 45mmHg3.PH 7.35 ～7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 ? 3 mmol/L5.BE 0 ? 3mmol/L,PaO2 60mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；,觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適當,機械通

10、氣患者的呼吸評估,潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%,系統(tǒng)評估——循環(huán)評估,血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估,,,快速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg,血壓的測量,中心靜脈壓

11、(central venous pressure,CVP),目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導輸液量和速度的參考指標,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),正常值：5-10cmH2O CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴血管藥物 CVP ） CVP﹥15-20cmH2

12、O，提示右心功能不良或 血容量超負荷（胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）,,,,,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),周圍循環(huán)評估,毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）,,提示周圍循環(huán)差,系統(tǒng)評估——循環(huán)評估,血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估,,,,出血部位及失血量估計,,,,,,,肋骨

13、骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨閉合性骨折1000-3000ml,手腕大小傷口500ml,脛骨閉合性骨折500ml,隱蔽的出血部位,,,,,,胸腔可隱蔽2000ml,腹腔至少可隱蔽2000ml,腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml,判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫熱性質(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液,引流液,P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微

14、的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足,生命體征,面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少,末梢循環(huán),出血的綜合判斷,不要忘記隱蔽性出血的評估,系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能,瞳孔意識清醒程度,神經(jīng)功能評估-瞳孔,⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,神經(jīng)系統(tǒng)體征,幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進行性加

15、重，對側(cè)肢體偏癱,—顳葉鉤回疝,雙側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，伴呼吸、 循環(huán)異常,—腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應消失,—橋腦損傷,神經(jīng)系統(tǒng)體征,雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷,—腦干損傷,一側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，神志清楚,—動眼神經(jīng)損傷,嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑,—瞳孔縮小,—瞳孔散大,阿托品、麻黃堿,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀

16、態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等,意識障 礙,一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷,意識障礙的程度,神經(jīng)功能評估——意識,Glasgow昏迷分級法,反應 記分 反應 記分 反應 記分 睜眼反應 語言反應 運動反應自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作

17、 6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛時能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4無反應 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲 3 無反應 1 刺痛時肢體伸直 2

18、 無反應 1,,,,,,,全身檢查,表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠,面容的觀察,病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人,皮膚與黏膜,皮膚與粘膜——應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出

19、血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。,嘔吐物的觀察,(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐

20、—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 消化道出血者—咖啡樣或血性 (4)量：

21、 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。,嘔吐物的觀察,(5)顏色： 鮮紅色—急性大出血時； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味： 普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大

22、量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,危重病人常見的護理問題,1．有誤吸的危險 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險

23、 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與機體分解代謝增強、攝入量減少有關(guān)。4．自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險 與意識障礙有關(guān)。6．排便失禁 與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關(guān)。7．焦慮 與面臨疾病威脅有關(guān)。,危重癥患者的護理,嚴密觀察病情變化，做好搶救準備保持呼吸道通暢：定時吸痰、扣背 加強臨床護理：口腔護理、會陰護理、皮

24、膚護理保持各類導管通暢肢體被動鍛煉： 補充營養(yǎng)和水分 維持排泄功能,危重癥患者的護理,確保病人安全：墜床的預防窒息的預防心理護理 操作前解釋 有效溝通 “治療性觸摸” 減少環(huán)境因素刺激,并發(fā)癥的預防護理,褥瘡泌尿系感染肺部感染消化道出血預防深靜脈血栓形成,護理計劃書寫,1.突出專科護理2.從上到下3.從點到面4.從局部到全身5.生活護理、基礎(chǔ)護理6.心理護理7.病室的管理,再次總結(jié),,,,