肝硬化疾病

1、1,肝 硬 化Hepatic Cirrhosis,,2,目的要求,掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥及治療原則；熟悉本病的鑒別診斷；了解本病的病因和發(fā)病機制。,3,一、概述---定義（Definition ）,一(多)種病因 ↙ ↘肝組織彌漫性纖維化、 肝功能損害、門靜脈高壓 假小葉和再生結(jié)節(jié)形成 多種并發(fā)癥（消化道出血、 肝

2、性腦病、繼發(fā)感染）（組織學改變） （臨床表現(xiàn)） ↘ ↙ 慢性肝病,4,一、概述---流行病學,發(fā)病高峰年齡在35 ~ 48歲男女比例約為3.6 ~ 8：1。,5,二、病因,◆ 病毒性肝炎： ◆ 酒精中毒： 長期大量飲酒 乙型 丙型 丁型 重疊感染 攝入乙醇

3、 80g/d，10年以上,,6,二、病因,◆ 膽汁淤積 →◆ 循環(huán)障礙 慢性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞 ↓ 肝淤血缺氧 ↓ 肝細胞壞死、結(jié)締組織增生 ↓ 淤血性（心源性）肝硬化,7,二、病因,◆

4、 工業(yè)毒物或藥物：中毒性肝炎◆ 代謝障礙： 肝豆狀核變性（銅沉積）、血色?。ㄨF質(zhì)沉著）◆ 營養(yǎng)障礙◆ 免疫紊亂：自身免疫性肝炎,8,二、病因,◆血吸蟲病性肝纖維化 ：,原因不明： 隱源性肝硬化,◆,9,三、發(fā)病機制（Pathogenesis）,廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 ↓ 再生結(jié)節(jié) ↓

5、 假小葉形成 ↓ 肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂：血管床縮小、閉塞、扭曲 ↓肝靜脈、肝動脈、門靜脈小支關(guān)系失常 ↓ 門靜脈高壓形成,10,四、病理,大體形態(tài)上：肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬、重量減輕。,11,四、病理,組織學上：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失， 全被假小葉所取代。,12,

6、四、病理--根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分型,小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化血吸蟲病性肝纖維化,13,四、病理--根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分型,小結(jié)節(jié)性肝硬化 D：3~5mm 最常見大結(jié)節(jié)性肝硬化 D：1~3cm,14,四、病理--根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分型,大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化,再生結(jié)節(jié)不明顯性 結(jié)締組織增生明顯 見于血吸蟲病,15,四、病理--其他器官相應的病理改變,門體側(cè)枝循環(huán)開

7、放：以食管、胃底靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要。,16,四、病理--其他器官相應的病理改變,脾因長期阻性充血而腫大，脾髓增殖，大量纖維結(jié)締組織形成。,17,四、病理--其他器官相應的病理改變門脈高壓性胃?。何刚衬た梢娪傺?、水腫和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變。,18,四、病理--其他器官相應的病理改變肝肺綜合征：由于門體分流及血管活性物質(zhì)增加→肺內(nèi)毛細血管擴張，肺動靜脈分流→通氣/血流比例失調(diào)→低氧血癥。,19,四、病理--其他器官相

8、應的病理改變睪丸和卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等常有萎縮和退行性變。,20,五、臨床表現(xiàn)（Clinical Feature ）,肝功能代償期 癥狀較輕，缺乏特異性。 兩期肝功能失代償期：癥狀顯著 界限 肝功能減退 常不清 門靜脈高壓癥(portal hypertension),,21,臨床表現(xiàn)---代償期,癥狀 乏力和食欲減退出現(xiàn)較早，且

9、較突出。 可伴有腹部不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。體征 營養(yǎng)狀態(tài)一般 肝輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬，無或有輕度壓痛 脾輕或中度大。化驗：肝功能檢查正?；蜉p度異常,22,臨床表現(xiàn)---失代償期,肝功能減退的臨床表現(xiàn)門脈高壓的臨床表現(xiàn),23,臨床表現(xiàn)—失代償期,全身癥狀 消化系統(tǒng)癥狀 ↖ ↗ 肝功能減退的臨床表現(xiàn)

10、 ↙ ↘出血傾向與貧血 內(nèi)分泌紊亂,24,全身癥狀,,消瘦,乏力,肝病面容,,25,消化系統(tǒng)癥狀,食欲不振，厭食，進食后上腹飽脹不適、惡心、嘔吐腹瀉腹脹 與門脈高壓胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌叢失調(diào)等有關(guān) 黃疸(jaundice)提示肝細胞有進行性或廣泛壞死,納差,26,鞏膜黃疸,27,皮膚黃疸,28,出血傾向和貧血,出血傾向：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血（嘔血、黑便）貧

11、血：,29,內(nèi)分泌紊亂：,主要有雌激素增多，雄激素減少，有時糖皮質(zhì)激素亦減少。男性：常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等； 女性：有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。腎上腺皮質(zhì)功能減退，皮膚暴露部位可見皮膚色素沉著,30,內(nèi)分泌紊亂肝功能減退時對雌激素的滅能作用減弱，使其在體內(nèi)蓄積。肝掌(palmar erythema)和蜘蛛痣(spider nevi)。,31,內(nèi)分泌紊亂醛固酮增多—鈉重吸收增多；抗利尿激素增多—水重吸

12、收增多。鈉水潴留—尿量減少、浮腫、腹水 。,32,肝合成功能障礙：,低血糖：肝貯存糖原及糖原異生作用功能低下所致血清膽固醇下降：它的生成依賴于肝所產(chǎn)生的卵磷脂—膽固醇?；D(zhuǎn)移酶。肝損傷，此酶減少。,33,臨床表現(xiàn)：失代償期--門靜脈高壓癥,機理：門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血 流量增多 表現(xiàn) ↙ ↓ ↘ 脾

13、大 側(cè)支循環(huán)的建立和開放 腹水,34,門靜脈高壓癥--脾大,上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。出血停止后，又可腫大晚期出現(xiàn)脾功能亢進(hypersplenism)，末梢血三系減少。 WBC、 PLt 、RBC計數(shù)↓ 脾輕、中度大，部分可達臍下,35,門靜脈高壓癥--側(cè)枝循環(huán)的建立和開放,對門脈高壓癥的診斷有特征性意義。食管和胃底靜脈曲張：最能代表門脈高壓。,36,門靜脈高壓癥--側(cè)枝循

14、環(huán)的建立和開放,腹壁靜脈曲張,37,門靜脈高壓癥--側(cè)枝循環(huán)的建立和開放,痔靜脈擴張,38,門靜脈高壓癥--腹水(Ascites),是肝硬化最突出的 臨床表現(xiàn)。失代償期著75%以上 有腹水。,39,門靜脈高壓癥—腹水形成機制：鈉水的過量潴留,,40,腹水形成機制：,門靜脈壓力增高：>300mmH2O低白蛋白血癥：＜30g/L淋巴液生成過多,41,腹水形成機制：,繼發(fā)性醛固酮增多→腎鈉重吸收增加抗利尿激素分泌

15、增多→水的重吸收增加有效循環(huán)血容量不足：腎交感神經(jīng)活動↑，前列腺素、心鈉素以及激肽釋放酶—激肽活性↓→腎血流量、排鈉和排尿量↓。,42,門靜脈高壓癥—腹水的表現(xiàn),腹脹大量腹水時呈蛙腹，行走困難、臍疝；膈抬高—端坐呼吸；部分伴有胸水，多見右側(cè)。,43,腹水時的體征,44,臨床表現(xiàn)--肝觸診,肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)。質(zhì)地堅硬，邊緣較薄早期表面尚光滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無壓痛，但在肝細胞進行

16、性壞死或炎癥時可有壓痛。,45,六、并發(fā)癥（Complication）,上消化道出血肝性腦病感染肝腎綜合癥肝肺綜合癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡,46,并發(fā)癥--消化道出血：出血原因,食管、胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding) 急性胃粘膜糜爛消化性潰瘍,,,47,并發(fā)癥--消化道出血：臨床表現(xiàn),肝硬化的臨床表現(xiàn)多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起出血性休

17、克；易誘發(fā)肝性腦??；出血后短時間內(nèi)形成腹水；脾臟變化：出血時縮??；出血停止脾又至原來大小,48,并發(fā)癥--肝性腦病,最嚴重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因。,49,并發(fā)癥--感染,肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥、自發(fā)性腹膜炎。,50,并發(fā)癥--感染：自發(fā)性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis),致病菌—革蘭陰性桿菌臨床特點： 起病急：腹痛、腹水迅速增長，嚴重→中毒性休克 起病緩慢：多有低熱

18、、腹脹或腹水持續(xù)不減；體檢：全腹壓痛和腹膜刺激征,51,并發(fā)癥--感染：自發(fā)性腹膜炎,實驗室檢查： 腹水介于漏出液與滲出液之間。WBC增高，以中性為主 腹水細菌培養(yǎng)陽性 血常規(guī)：WBC增高,52,并發(fā)癥--肝腎綜合征(Hepatorenal syndrome,HRS)：,特征： 自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉，腎無重要病理改變。,53,并發(fā)癥--肝腎綜合征：發(fā)生機制,交感神經(jīng)興奮性增高。 腎

19、素 -血管緊張素系統(tǒng)活動增強。 腎前列腺素（PGs）合成減少，血栓素A2(TXA2）增加。 失代償期肝硬化常有內(nèi)毒素血癥。 白三烯增加。 →腎血管收縮→腎皮質(zhì)血流量和腎小球濾過率持續(xù)↓→腎功能不全。,,54,并發(fā)癥--肝肺綜合征(Hepatopulmonary syndrome,HRS)：,嚴重肝病 呼吸困難肺血管擴張 三聯(lián)征 ↗低氧血癥

20、↘ 低氧血癥,,55,并發(fā)癥--肝肺綜合征：,原因：血管活性物質(zhì)增加→肺內(nèi)毛細血管擴張→肺動靜脈分流→造成通氣/血流比例失調(diào)。特殊檢查：顯示肺血管擴張治療：內(nèi)科治療多無效，吸氧只能暫時改善癥狀但不能逆轉(zhuǎn)病程。,56,并發(fā)癥--原發(fā)性肝癌：,多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎上發(fā)生。特點： 短期內(nèi)肝臟迅速增大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛 肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊 腹水呈血性 結(jié)合輔助檢查定診。,57,并發(fā)癥--電解

21、質(zhì)和酸堿平衡紊亂,低鈉血癥 攝入不足、利尿、放腹水。 低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒 攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。,58,七、輔助檢查（Supplementary examination）,59,輔助檢查--血常規(guī),代償期： 多正常；失代償期： 貧血 脾功亢進WBC、RBC 、 PLT計數(shù)減少。,60,輔助檢查--尿常規(guī),代償期：

22、正常黃疸時：膽紅素、尿膽原；蛋白、管型、血尿。,61,輔助檢查--肝功能試驗,代償期：正?；蜉p度異常失代償期：多有全面損害血清膽紅素有不同程度增高轉(zhuǎn)氨酶有輕中度增高白蛋白降低、球蛋白增高凝血酶原時間延長 血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白增高肝儲備功能試驗不同程度降低,62,輔助檢查--免疫功能檢查,細胞免疫功能檢查T細胞數(shù)低于正常，CD3、CD4、CD8細胞均有降低體液免疫檢查：IgG、IgA增高出現(xiàn)非特異性自

23、身抗體肝炎病毒標志陽性,63,輔助檢查--腹水檢查,一般為漏出液自發(fā)性腹膜炎：漏出液和滲出液之間，WBC增多，大于500×106/L，多形核WBC計數(shù)＞250×106/L，S增高為主，利凡它試驗陽性。細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)核性腹膜炎：淋巴細胞↑為主腹水呈血性應高度懷疑癌變，宜作細胞學檢查。,64,輔助檢查--影像學檢查,X線鋇餐： 食管靜脈曲張：蟲蝕樣或蚯蚓樣充血缺損 胃底靜脈曲張：菊花樣充血缺損,

24、65,輔助檢查--影像學檢查,CT、MRI：肝左右葉比例失調(diào)，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水。,66,輔助檢查--影像學檢查,超聲：肝大小、外形改變、脾大，門靜脈高壓者門靜脈主干內(nèi)>13mm,脾靜脈內(nèi)徑>8mm腹水時：液性暗區(qū),67,輔助檢查--內(nèi)鏡檢查,直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無 糜爛、出血等， 對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療。,68,輔助檢查--肝穿

25、刺活組織檢查,若見假小葉形成，可確診。,69,輔助檢查--腹腔鏡檢查,可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài),70,八、診斷（Diagnosis） 鑒別診斷（Distinguish Diagnosis）,71,診斷---主要根據(jù),有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史；有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感；肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)；肝活組織檢查見假小葉形成。,72,診斷---內(nèi)容,病因診斷 如： 乙型病毒性肝炎后肝硬化 病

26、理診斷 （失代償期） 病理生理診斷 （功能診斷） 并發(fā)癥診斷 　肝性腦病 上消化道出血,73,鑒別診斷,與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別 主要有慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病、某些累及肝的代謝性疾病和血液病等。,74,鑒別診斷--腹水的鑒別,,,,75,鑒別診斷--并發(fā)癥的鑒別,上消化道出血 ：與 Peptic ulcer 、 急性胃粘膜病變、胃癌鑒別 肝性腦病 ： 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦

27、血管意外鑒別 肝腎綜合癥 ：與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎 、急性腎衰鑒別,76,九、治療（Treatment）,原則及目的：　　代償期：針對病因，加強一般治療，緩解病情，延長代償期 . 　　失代償期：對癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥 .,77,治療,一般治療藥物治療腹水治療門脈高壓的手術(shù)治療并發(fā)癥的治療肝移植手術(shù),78,治療---一般治療,休息：代償期：適當減少活動，勞逸結(jié)合 失代償期：以臥床休

28、息為主。飲食： （1）以高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食為主； （2）肝功能顯著損害或血氨偏高者，限制或禁蛋白飲食； （3）腹水者，少鹽或無鹽飲食，禁酒，避免進食粗硬食物。支持療法： （1）進食少者靜脈輸液高滲葡萄糖+VC、胰島素、KCL，以維持熱量，水電酸堿平衡； （2）病情重者，用復方氨基酸、白蛋白、鮮血。,79,治療--藥物治療,無特效藥。以少用藥、用必要的藥為原則。平日可用維生素類、消化酶可用秋

29、水仙堿，抗纖維化作用。注意胃腸道反應及粒細胞減少。中藥：活血化淤藥為主（丹參）,80,治療—腹水的治療：限制鈉、水的攝入,水：約1000ml/d左右； 顯著低鈉血癥 ＜500ml/d。無或低鹽飲食 鈉鹽：500-800mg/d （Nacl1.2-2.0g ）,81,治療—腹水的治療：利尿劑,利尿劑 螺內(nèi)酯（安體舒通）：呋塞米（速尿） 100mg

30、 /d : 40mg /d 最大劑量 400mg/d : 160mg/d原則：小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀及誘發(fā) 并發(fā)癥，體重下降 ＜0.5kg/d。,82,治療—腹水的治療：放腹水加輸白蛋白,方法：每周3次，每次4000ml—6000ml。同時輸白蛋白40g~60g。,83,治療—腹水的治療：提高血漿膠體滲透壓,每周定期、少量、多次輸注白蛋白、鮮血、

31、血漿。,84,治療—腹水的治療：腹水濃縮回輸,是治療難治性腹水的好方法。禁忌癥：感染性或癌性腹水 副作用：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂方法：一次放腹水5000—10000ml，濃縮處理成500ml，回輸?shù)阶泽w靜脈內(nèi)。,85,治療—腹水的治療：腹腔—頸靜脈引流（Le Veen引流法）,采用裝有單項閥門的硅管，一端于腹腔，另一端插入頸內(nèi)靜脈，利用胸腹腔壓力差，將腹水引入上腔靜脈禁忌癥：腹水感染、癌性腹水。并發(fā)癥：腹水瘺、肺水腫、低鉀血癥

32、、DIC、感染、硅管堵塞。,86,治療—腹水的治療：頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Tips術(shù)）,能有效降低門靜脈壓力，適用于食管靜脈曲張破裂大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病,87,治療---門靜脈高壓癥的手術(shù)治療,目的：降低門靜脈壓力，消除脾功能亢進。方式：各種分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除。適應癥：一般無黃疸及腹水者；肝功能損害較 輕，無并發(fā)癥者。禁忌癥：重度黃疸、大量腹水；肝功能損害顯著（白蛋白＜30g，凝血酶原時間延長〉；出血時，

33、急診手術(shù)效果差。,88,治療：并發(fā)癥治療,89,并發(fā)癥的治療：上消化道出血,急救措施： （1）禁食、靜臥、護理監(jiān)護、保持呼吸道通暢、吸氧。（2）迅速補充有效血容量，以糾正失血性休克。 原則：先膠后晶、先鹽后糖、先快后慢、 見尿補鉀。（3）止血措施,90,消化道出血的治療：止血措施,藥物：善寧、立止血、凝血酶、奧美拉唑三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡治療：靜脈曲張硬化療法、靜脈曲張?zhí)自g(shù)、內(nèi)鏡下激光止血、高頻電凝止血、微波止血、藥

34、物噴灑止血（1%去甲腎上腺素、孟氏液、凝血酶）,91,食管靜脈曲張?zhí)自委?92,消化道出血治療,經(jīng)內(nèi)科急救處理后，仍大量出血不止或反復出血不止者，手術(shù)治療。經(jīng)內(nèi)科急救處理后，大量出血不止，并有手術(shù)禁忌癥者，可做Tipps治療。預防：口服心得安、V硬化、V套扎、Tipps、門腔 V分流術(shù)。 出血停止后，可用心得安減少心搏出量，降低門靜脈壓力，防止再出血。 止血同時應預防肝性腦病。,93,并發(fā)癥的治療：自發(fā)性腹膜炎,加強支持療

35、法： （ 1）三高飲食（高蛋白、高維生素、高熱 量） （2）注意水電平衡,94,自發(fā)性腹膜炎：抗生素的應用,原則：早期、足量、聯(lián)合用藥療程：2—4周。不少于2周選藥：腹水做細菌培養(yǎng)+藥敏試驗 同時先用廣譜抗生素（針對G（－）桿 菌，兼顧Ｇ（+）球菌）加強治療，腹腔內(nèi)注射抗生素、腹腔沖洗。,95,并發(fā)癥的治療：肝腎綜合征,去除誘因：上消化道出血、感

36、染、利尿、放腹水等控制入量：量出為入，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡改善腎血流：輸注右旋糖酐、血漿、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴容基礎上，應用利尿劑。特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療：特利加壓素系加壓素與甘氨酸的結(jié)合物，用量0.5~2mg/4h,白蛋白60~80g/d重在預防，避免強利尿，單純大量發(fā)放腹水及服用損害腎功能的藥物。在擴容的基礎上聯(lián)合應用奧曲肽及一種口服的α-腎上腺能藥物米多君有一定效果。,96,治療：肝移植(liver tra

37、nsplantation)手術(shù),是治療晚期肝硬化的新進展，可提高患者的存活率。,97,十、預后（Prognosis）,代償期：血吸蟲性、酒精性、循環(huán)障礙、膽汁性肝硬化，病因祛除后，病變可趨遇靜止。較肝炎性肝硬化預后佳。失代償器：差死亡原因：肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征,98,復習題,肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化的診斷依據(jù)并發(fā)癥及治療腹水的成因及治療,99,病例分析：,某男， 54歲，間歇性乏力、納差2年，既往有乙肝史

38、。體查：一般情況可，肝于肋下2.5cm觸及。肝功能：SGPT45u，ｒ-GT45u，SP70g/L，A35g/L，血象：WBC，4.5X109/L，HB 120g/L，Pt 90X10 9/L.胃鏡檢查無異常，B超示肝脾輕度腫大。診斷為肝炎后肝硬化（代償期）。問題： 　　該病人診斷依據(jù)是什么？ 　　失代償期的表現(xiàn)有哪些？,100,病例分析：,病例分析：男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進行 性加重，體重無明顯減輕。體查：