肝硬化病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：00000000姓名：性別：男年齡：54歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：196306證件號碼：工作單位：暫無職業(yè)：詳細地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：配偶入院日期：201761病歷完成日期：2017611病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴主訴：再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力1周余。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀；無發(fā)熱及下肢水腫。未引起注意

2、和重視，后來上述癥狀表現(xiàn)逐漸加重，隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，做相關(guān)系統(tǒng)檢查，報告結(jié)果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾來院治療好轉(zhuǎn)后出院。近一周來上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)，疑似肝病復(fù)發(fā)；遂即來我院門診，以“肝硬化”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無異常。即往史：即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾來院治療好轉(zhuǎn)后出院。否認有“結(jié)核、傷寒”及其它傳染病史；無手術(shù)外傷輸血及獻血史，無藥物食物過敏史。預(yù)防接種不

3、詳。個人史：個人史：生于原籍，無長期外地居住史；無疫區(qū)疫水接觸史；無其它特殊不良嗜好?；橛坊橛罚哼m齡結(jié)婚，家庭和睦。家族史：家族史：父母已故，原因不詳。否認家族中有遺傳性及傳染性疾病病史。體格檢查T36.5℃P80次分R20次分BP13080mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神志清，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外

4、耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率80次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部澎隆，叩診呈鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未

5、觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：00000022201762110:50首次病程記錄患者，男，54歲，以“再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力1周余”為主訴入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因開始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀；無發(fā)熱及下肢水腫。未引起注意和重視，后來上述癥狀表現(xiàn)逐漸加重，隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，做相

6、關(guān)系統(tǒng)檢查，報告結(jié)果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾來院治療好轉(zhuǎn)后出院。近一周來上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)，疑似肝病復(fù)發(fā)；遂即來我院門診，以“肝硬化”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無異常。入院查體：T36.5℃P80次分R20次分BP13080mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳

7、孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率80次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部澎隆，叩診呈鼓音，腹

8、軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛()，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茰p查及輔助檢查同上。血常規(guī)：RBC3.961012LWBC6.8109LHb123.0gLPLT183109L，生化血示：ALT:125ULAST:131UL腹部彩超示：1.肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2.脾大脾內(nèi)強回聲并脾靜脈擴張，顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈

9、血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸正常。初步診斷：肝硬化。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2.上腹不適、惡心、厭油、乏力。3.血常規(guī)：RBC3.961012LWBC6.8109LHb123.0gLPLT183109L，生化血示：ALT:125ULAST:131UL腹部彩超示：1.肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2.脾大脾內(nèi)強回聲并脾靜脈擴張，顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸正常。鑒別診斷：診斷明確

10、，無需鑒別。診療計劃：1.患者入院后完善各項相關(guān)檢查；2.積極抗炎抗病毒治療；3.保肝降酶，以及免疫調(diào)節(jié)劑運用；4.中成藥活血化瘀、疏肝理氣。5.支持及對癥療法。醫(yī)師：2017628：00今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀無明顯改變，仍然噯氣、腹脹。查體：T36.60C。生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。神志清，精神差，食欲減退，睡眠差，小便黃，大便質(zhì)稀。全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸

11、型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯()。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017658：00今日查房，患者訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀較入院時有所減輕，仍然噯氣、腹脹。查體：T36.70C神志清，精神差，全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯。余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用