肝硬化詳解分解

1、肝硬化詳解,,肝硬化癥狀,(1)食欲減退 為最常見的癥狀，有時伴有惡心、嘔吐，多由于胃腸充血，胃腸道分泌與吸收功能紊亂所致，晚期腹水形成，消化道出血和肝功能衰竭將更加嚴重。    (2)體重減輕 為多見癥狀，主要因食欲減退，進食不夠，胃腸道消化及吸收障礙，體內(nèi)清蛋白合成減少。    (3)疲倦乏力 也為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感覺至嚴重乏力，與肝病的活動程度一致。產(chǎn)生

2、乏力的原因為：進食的熱量不足；②碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等的中間代謝障礙，致能量產(chǎn)生不足；③肝臟損害或膽汁排泄不暢時，血中膽堿酯酶減少，影響神經(jīng)、肌肉的正常生理功能；④乳酸轉(zhuǎn)化為肝糖原的過程發(fā)生障礙，肌肉活動后，乳酸蓄積過多。    (4)腹瀉 相當多見，多由腸壁水腫、腸道吸收不良（以脂肪為主）、煙酸的缺乏及寄生蟲感染因素所致。    (5)腹痛 引起的原因有脾周圍炎、肝細

3、胞進行性壞死、肝周圍炎、門靜脈血栓形成和（或）門靜脈炎等。腹痛在大結(jié)節(jié)性肝硬化中較為多見，約占60%—80%。疼痛多在上腹部，常為陣發(fā)性，有時呈絞痛性質(zhì)。腹痛也可因伴發(fā)消化道潰瘍、膽道疾病、腸道感染等引起。與腹痛同時出現(xiàn)的發(fā)熱、黃疸和肝病本身有關(guān)。    (6)腹脹 為常見癥狀，可能由低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致。    (7)出血 肝功能減退影響凝血酶原和其他凝

4、血因子的合成，脾功能亢進又引起血小板的減少，故常出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血，皮膚和黏膜有紫斑或出血點或有嘔血與黑糞，女性常有月經(jīng)過多。    (8)神經(jīng)精神癥狀 如出現(xiàn)嗜睡、興奮和木僵等癥狀，應(yīng)考慮肝性腦病的可能。,肝硬化解釋,肝硬化是在肝炎，尤其是遷延性肝炎和慢性活動性肝炎的基礎(chǔ)上，由于久治不愈，逐漸發(fā)展而成的一種慢性疾病。     本病的特點是正常肝臟中肝小葉內(nèi)的肝細胞(肝臟的最

5、小結(jié)構(gòu)串位)因發(fā)炎、充血、腫脹、變性、壞死等，已失去了原有的消化、加工、解毒、蛋白及糖原合成等功能。由于細胞有一定的修復(fù)再生性，修復(fù)后的肝細胞以廣泛的纖維組織增生、結(jié)節(jié)形成為特點，如同人體皮膚粘膜受損傷恢復(fù)后而形成的瘢痕組織一樣，失去了原有的光滑、平整和柔軟性。成千上萬的肝小葉和肝細胞等結(jié)構(gòu)內(nèi)都有結(jié)節(jié)形成、組織增生、瘢痕形成，致使正常的肝小葉和小葉之間，毛細膽管和血管之間，細胞與組織之間，細胞與隔膜之間，間隙縮小，管腔狹窄。由于纖維組織

6、的增生擠壓了動脈、靜脈血管床，致使扭曲、畸形、改道。因血管是肝臟內(nèi)外氣體交換、營養(yǎng)供應(yīng)的交通要道，要道梗阻，血流不暢，肝內(nèi)循環(huán)受阻，供血不良，必然缺血缺氧，缺乏營養(yǎng)。反過來又加重了肝臟的損害。大量實驗證明；在肝細胞正常的情況下，阻斷肝臟的血液供應(yīng)，人工造成膚臟缺氧缺血，結(jié)果證明單純肝內(nèi)循環(huán)障礙及血液動力學(xué)的改變，即可導(dǎo)致肝細胞壞死，肝功能衰竭，最后出現(xiàn)肝組織重建，結(jié)構(gòu)異常。上述這一系列的變化，病理學(xué)上稱為肝小葉細胞組織結(jié)構(gòu)的異常重建，又

7、稱實質(zhì)性病變，而臨床上將這一系列生理病理改變稱之為肝硬化。,肝硬化,▲ 是由一種或多種病因長期反復(fù)作用引起, 以肝組織廣泛變性壞死、彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。 ▲ 以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn) 。 晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。 我國主要死亡病因之一。,病因分類§ 病毒性肝炎： HBV為主，HCV、HDV、 HAV、HBV+HCV、HBV

8、+HDV§ 酒精中毒：?80g/天/10年§ 非酒精性脂肪性肝炎§ 膽汁淤積：膽汁酸、膽紅素§ 肝靜脈回流受阻：肝組織缺氧,§ 工業(yè)藥物或毒物：CCl4、磷、砷、加基多巴、 四環(huán)素等§ 遺傳代謝性疾病：肝豆狀核變性－銅沉積 　　　血色?。F沉積§ 免疫紊亂：自身免疫性肝炎演變?yōu)楦斡不　⊙?/p>

9、蟲?。▏栏駥儆谘x性肝纖維化）§ 原因不明：隱源性肝硬化,發(fā)病機制包括下列四個方面：１．致病因素的作用使肝細胞廣泛的變性、壞死、肝小葉的纖維支架塌陷。２．殘存的肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀的肝細胞團（再生結(jié)節(jié)）３．各種細胞因子促進纖維化的產(chǎn)生，自匯管區(qū)－匯管區(qū)或自匯管區(qū)－肝小葉中央靜脈延伸擴展，形成纖維間隔。,４．增生的纖維組織使匯管區(qū)－匯管區(qū)或匯管區(qū)－肝小葉中央靜脈之間纖維間隔相互連接，包繞再生結(jié)節(jié)

10、或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉，形成典型肝硬化形態(tài)改變肝纖維化是肝硬化演變發(fā)展過程的一個重要階段。早期的肝硬化可逆，假小葉形成時則不可逆?！罡涡菭罴毎切纬筛斡怖w維化的主要細胞,2006.A69．在肝硬化的發(fā)病機制中，形成肝纖維化的主要細胞是 A.肝星狀細胞 B.肝細胞 C. Kupffer細胞 D.上皮細胞 E．內(nèi)皮細胞,病理分類 結(jié)節(jié) 纖維隔 假

11、小葉小結(jié)節(jié)：直徑 3mm） 粗 大小不等大小不均，可> 5cm混合性：大小結(jié)節(jié)并存,肝硬化時，其他臟器也可有相應(yīng)病理改變： 脾大、門脈高壓性胃病。 睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等常有萎縮和退行性變,正常肝臟肉眼標本,肝硬化肉眼標本,肝硬化病理標本,正常肝臟病理標本,正常肝小葉結(jié)構(gòu)（網(wǎng)狀纖維，VG染色）,肝內(nèi)纖維增生、分割肝小葉（網(wǎng)狀纖維，VG染色）,肝內(nèi)纖維增生、假小葉形成（網(wǎng)狀纖維，VG染色）

12、,病理生理：肝功能減退和門靜脈高壓是肝硬化發(fā)展的兩大后果（一）門靜脈高壓：１．門－體側(cè)枝循環(huán)開放２．脾大３．腹水形成（二）腹水的形成機制（見后）,臨床表現(xiàn)肝功能代償期1、癥狀輕或無，缺乏特異性?！　》αΑ⑹秤麥p退是較早且突出表現(xiàn)；可伴腹脹不適、上腹隱痛、惡心、腹瀉；多呈間歇性。勞累誘發(fā)，休息或治療后緩解。2、肝脾輕中度腫大，質(zhì)地偏硬3、肝功能檢查正?；蜉p度異?！?、肝穿確診,肝功能失代償期（肝功能減退的臨床表

13、現(xiàn)）全身表現(xiàn)：消瘦乏力、肝性病容、低熱、 皮膚干枯消化道癥狀：食欲不振、厭油膩、上腹不 適、腹瀉、 腹脹－胃腸道充血 黃疸－肝細胞進行性壞死，表明肝功能儲備已明顯減退,出血傾向和貧血：原因－凝血因子減少、脾亢、毛細血管脆性增加、 吸收障礙、失血等內(nèi)分泌紊亂：常見－雌激素↑、雄激素↓、醛固酮、抗利尿激素↑少見－腎上腺皮質(zhì)激素↓ 男：性欲↓、睪丸萎縮、乳房發(fā)育 女：月經(jīng)

14、失調(diào)、閉經(jīng)、不孕 共同：蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張,門脈高壓癥,§脾腫大： 原因－長期淤血 程度－輕、中度，少數(shù)高度；晚期脾亢§側(cè)支循環(huán)建立與開放：　（對門脈高壓診斷有特征性意義） 　　腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，水母頭并可聽到靜脈雜音,門脈高壓癥§腹水 是肝硬化的突出表現(xiàn)， 標志肝硬化進入失代償期門靜脈壓力增高：>2.94Kpa (300mmHg)血漿膠滲壓降

15、低：低蛋白血癥：A<30g/L有效血容量不足：致RAS激動，水鈉潴留。其他因素：心房鈉尿肽（ANP）不足　　　　　　抗利尿激素增加,有效循環(huán)血容量不足→腎交感神經(jīng)活性增強，前列素、心房肽、激肽釋放酶－激肽活性↓→腎血流量↓→排納排尿↓繼發(fā)性醛固酮增多－腎臟鈉重吸收↑抗利尿激素分泌增多－水重吸收 ↑胸水－－右側(cè)多見,肝臟觸診,與肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)、纖維化程度有關(guān)質(zhì)地：軟－→硬、堅硬大?。捍螅?、觸不到表面：平滑－→結(jié)節(jié)

16、、顆粒感壓痛：一般無 有－－肝細胞進行性壞死,并發(fā)癥,§上消化道出血：最常見的并發(fā)癥§肝性腦病： 最嚴重的并發(fā)癥§感染： 原因：WBC↓、枯否細胞減損、側(cè)支循環(huán) 部位：肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥 自發(fā)性腹膜炎---腹痛、腹水迅速增多、壓痛、反跳痛、WBC↑、☆腹水培養(yǎng)（＋）,§電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂： ? 低鈉血癥：攝入不足、長期利尿和放腹水

17、 ? 低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐、腹 瀉、大量不合理利尿、醛固酮↑ 低氯低鉀性堿中毒－－肝性腦病,§原發(fā)性肝癌： 大結(jié)節(jié)、大小結(jié)節(jié)混合性者易發(fā) ? 短期內(nèi)肝臟迅速增大 ? 持續(xù)性肝區(qū)隱痛 ? 肝臟表面腫塊 ? 血性腹水,§肝腎綜合征(HRS) 特點：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥和血肌酐升高、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉，腎臟無重要病理改變。

18、原因：腎血管收縮，腎小球濾過率↓－ ? 交感神經(jīng)興奮，去甲腎上腺素↑； ? 腎素－血管緊張素↑； ? 腎前列腺素合成↓、血栓素A2↑； ? 內(nèi)毒素血癥，增加腎血管阻力； ? 白三烯↑，強烈收縮血管。,2010.A 61下列關(guān)于肝腎綜合癥臨床特點的敘述中，錯誤的是：A 自發(fā)性少尿或無尿B 血肌酐升高C 血鈉升高D 尿鈉降低,實驗室及其他檢查,&#

19、167;血常規(guī)：§尿常規(guī)：黃疸－膽紅素、尿膽原↑§肝功：代償期：正?；蜉p度異常失代償期： ALT AST↑－肝病活動 A/G倒置等 凝血酶原時間延長不能為Vit-K所糾正　　　　　總膽固醇特別是膽固醇酯下降,實驗室及其他檢查,§免疫功能： 細胞免疫：CD3 CD4 CD8↓ 體液免疫：IgG IgA IgM↑ IgG↑

20、為主 病毒標志：HBV HCV HDV陽性§腹水：漏出液,實驗室及其他檢查,§B超：約1/3可無異常表現(xiàn)?！　　”砻娌还饣⒏稳~比例失調(diào)（右葉萎縮，左葉及尾葉增大）；實質(zhì)回聲不均及脾大、門脈擴張等§食道X線：蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損§內(nèi)鏡：曲張靜脈§肝穿：假小葉（金標準）§腹腔鏡：,診 斷,§病史：病毒性肝炎、長期大量飲酒 §肝功能

21、減退和門脈高壓的證據(jù)　§肝功能異常：血清白蛋白下降等　§肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感 §肝活檢假小葉形成,治療本病目前無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進一步發(fā)展，后期積極防治并發(fā)癥，及至末期只有依賴肝移植。（一）一般治療１．休息２．飲食３．支持療法,（二）抗纖維化治療　　以治療原發(fā)病為主，一定程度上起到防止肝纖維化的作用。對于病毒性肝炎患者可以抗病毒治療?！　「蓴_

22、素會導(dǎo)致肝功能失代償?shù)龋共《局委熞仓荒苎泳徏膊“l(fā)展，但本身不能改變終末期的肝硬化最終結(jié)局。,（三）腹水的治療： 基本措施：改善肝功、降低門脈壓１．限制鈉水攝入：1.5~2g/d；限鈉飲食和臥床休息是腹水的基礎(chǔ)治療，部分輕中度患者經(jīng)此治療可自發(fā)利尿，腹水消退２．利尿劑３．提高血漿膠體滲透壓 ： 輸白蛋白４．難治性腹水的治療,腹水的治療：１．限制鈉和水的攝入２．利尿劑：螺內(nèi)酯＋呋塞米過猛的利尿劑可致水電紊亂甚至誘發(fā)

23、肝性腦病及肝腎綜合征，因此使用利尿劑時因監(jiān)測體重變化及血生化３．提高血漿膠體滲透壓４．難治性腹水,,,68、患者，男，54歲，患肝炎后肝硬化10年，近一周病情加重，腹水量增加，并出現(xiàn)呼吸困難，睡眠障礙和意識錯亂，為減少腹水下列最佳的治療藥物是：A、阿米洛利B、氫氯噻嗪 C、螺內(nèi)酯 D、呋噻米，,難治性腹水定義為使用大劑量利尿劑而腹水仍無減退?！　τ诶騽┦褂秒m未達到最大劑量，腹水無減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血

24、癥或高氮質(zhì)血癥者也視為難治性腹水。,難治性腹水的治療可選擇：１．大量放腹水加輸注白蛋白：在１～２小時內(nèi)放腹水４～６L，同時輸注８～１０g/L腹水?？芍貜?fù)進行。但注意：　　不能用于有嚴重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況。２．自體腹水濃縮回輸：易引起感染３．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)：　　最易引發(fā)肝性腦病，故不宜作為治療的首選,（四）并發(fā)癥的治療： １．食管胃底靜脈曲張出血：（１）急性出血的治療　防治失血性休克、積

25、極止血、預(yù)防感染和肝性腦?。ǎ玻╊A(yù)防再次出血：控制活動性出血后，靜脈套扎或硬化劑。次之也可選擇藥物，普萘洛爾為首選，通過降低內(nèi)臟血管而降低門靜脈壓力。,（３）預(yù)防首次出血　　普萘洛爾是目前最佳的選擇。目的是降低肝靜脈壓力梯度。　　無效時可慎重考慮食管曲張靜脈套扎或硬化劑注射治療,２．自發(fā)性腹膜炎：合并SBP常迅速加重肝損害、誘發(fā)肝腎綜合征（HRS）、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。（１）抗生素治療：應(yīng)選用對腸道革蘭陰性菌有效，腹水

26、濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素：頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選（２）靜脈輸注白蛋白：可降低HRS發(fā)生率和提高生存率。（３） SBP的預(yù)防：急性曲張靜脈出血和腹水蛋白低是SBP發(fā)生的高危因素，宜給予喹諾酮類藥物。 ３． 肝性腦病,４．肝腎綜合征（HRS）：積極防治誘因：控制感染、出血，輸注白蛋白等一定的內(nèi)科治療：血管活性藥物加白蛋白等肝移植是唯一使患者長期存活的療法。５．肝肺綜合征：肝移植是唯一治療選擇（五）門脈高壓的手