肝硬化課件

1、第十三節(jié) 肝硬化病人的護理,講解人：制作人：孫瑩瑩,學(xué)習(xí)目標,學(xué)會為肝硬化病人進行護理評估簡述肝硬化病人的常用輔助檢查項目說出肝硬化病人的常見護理問題詳述肝硬化病人的護理措施,復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識,肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門

2、V－－提供營養(yǎng)肝A－－提供氧氣,門靜脈,概 念,一種由不同病因引起的慢性、進行性、 彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié) 節(jié)形成為特征,臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要 表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦 病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。,,肝硬化流行病學(xué)特點,◆ 人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）◆ 中國常見疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% ~14.2%(中國)

3、 高發(fā)年齡 35~ 48歲 男女比例約為3.6 ~ 8∶1,病 因,,,,病毒性肝炎,藥物和化學(xué)毒物,我國最常見,,其他因素,膽汁淤積,循環(huán)障礙,,病因,病毒性肝炎:乙型最常見,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,,,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物抵抗力

4、 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,,,病因,膽汁淤積,,慢性心衰、縮窄性心包炎,循環(huán)障礙,肝淤血缺氧,肝細胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,,,,,病因,發(fā)病機制,各種病因反復(fù)作用肝臟,肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生,,將肝小葉重新分割形成假小葉,再生結(jié)節(jié)形成,肝硬化,肝功能減退 門靜脈高壓,,,,,病理特點,為廣泛地肝細胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，

5、假小葉形成。,,,肝小葉模式圖,中央靜脈,肝小葉,,,,,肝動脈,,門靜脈,,,各種病因,,肝細胞變性壞死－血管受到擠壓,肝小葉模式圖,,,正常肝小葉,纖維增生,,假小葉,血管閉塞扭曲,,,正常肝臟,肝硬化,,代償期,,失代償期,肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢,肝功能減退門靜脈高壓,,（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性,癥狀,乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛,體征,消瘦肝、脾輕度腫大,實

6、驗室檢查,肝功基本正常,肝功失代償期,肝功能減退（1）全身癥狀： 肝病面容（2）消化道癥狀 食欲減退,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,肝功能減退（3） 出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進 毛細血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良

7、 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進,出血,貧血,,,胃腸道紫癜,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,肝功能減退內(nèi)分泌紊亂,,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,,雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素,,,,,,肝 掌,蜘蛛痣,（4）內(nèi)分泌功能紊亂,腹水,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓,門脈高壓癥,脾大 脾亢 側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水

8、母頭狀痔靜脈擴張 腹水,？,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓脾大、脾功能亢進：全血細胞減少,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,,蛙腹行走困難呼吸困難 臍疝、胸水,腹水： 最突出的臨床表現(xiàn),腹水形成機制,,,,,,三側(cè)支循環(huán),脾大,腹水,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,,,,,,,側(cè)支循環(huán)的建立與開放,體征--肝功失代償期,肝觸診,并發(fā)癥 1.上消化道出血：

9、最常見的并發(fā)癥 2.肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥 3.感染 4.肝腎綜合征（功能性腎衰） 5.原發(fā)性肝癌 6.體液平衡失調(diào) 7.肝肺綜合征,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛,上消化道出血的原因,食管下段靜脈曲張,急性糜爛

10、性胃炎,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,肝性腦病 為最嚴重的并發(fā)癥 , 最常見的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥,,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛或

11、 腹水呈血性,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉： 攝入不足、 利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。,考慮,,輔助檢查 （1）血常規(guī)：全血細胞減少 （2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水檢查:一般為漏出液,（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈

12、和門靜脈、肝脾大小 、腹水情況。 （5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（6）免疫功能檢查,X鋇餐檢查蟲蝕樣改變,纖維胃鏡檢查,腹腔鏡檢查,診 斷 要 點,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn),4.病檢：假小葉形成,3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感,依據(jù),,治療要點—腹水治療,鈉鹽：氯化鈉　1.2g-2g/日,水：,1．限制水、鈉的攝入：,1000ml/日,顯著低鈉血癥,5

13、00ml/日,2．利尿劑：,安體舒通,速尿,及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天,原 則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀,利尿劑量不宜過大，速度不宜過快,治療要點—腹水治療,3、放腹水,適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎,放液量： 初次小于3000ml/次 以免誘發(fā)肝性腦病,治療要點—腹水治療,4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次

14、 輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等,禁 忌：　感染性或癌性腹水,并發(fā)癥：　發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂,,護理診斷及醫(yī)護合作性問題,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能損害、門靜脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)體液過多 與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降有關(guān)活動五耐力 與肝功能減退、大量腹水有關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥瘙癢、

15、長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥： 上消化道出血，肝性腦病,護理措施,休息和體位 肝功能失代償期的病人應(yīng)臥床休息，臥床時可抬高下肢，以減輕水腫，大量腹水的病人可取半臥位,護理措施,飲食護理 供給高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物依據(jù)病情變化及時調(diào)整飲食如血氨升高應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，并選擇植物蛋白有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食，以控制水鈉的攝入，限鈉飲食會使人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋

16、等有食管胃底靜脈曲張者，應(yīng)食用菜泥、肉末、軟食，進餐時細嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，服用片劑藥物應(yīng)磨成粉末，以防損傷曲張的靜脈，導(dǎo)致出血忌煙酒,咸肉,罐頭,醬油,含鈉味精,,1、每日鈉攝入量限制在500~800mg2、每日進液體量一般不超過1000ml,醬菜,無鹽、低鹽飲食,護理措施,注意觀察病人肝功能的變化及門靜脈高壓的表現(xiàn)、有無并發(fā)癥發(fā)生觀察營養(yǎng)狀況，如每日的食品和進食量等觀察腹水和水腫的消長及腹水的性質(zhì)和顏色，準確

17、記錄出入量，測量腹圍、體重觀察血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止功能性腎衰竭的發(fā)生觀察貧血及出血情況,護理措施,肝功能代償期治療護理 可遵醫(yī)囑給予抗纖維化的藥物如秋水仙堿，應(yīng)注意胃腸反應(yīng)及粒細胞減少的不良反應(yīng)；指導(dǎo)病人注意不濫用護肝物藥，避免使用對肝有損害的藥物肝功能失代償期治療護理 主要是對癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥改善肝功能藥物護理為病人靜脈輸入葡萄糖液以補充熱量，輸液中可加入維生素C

18、等，水飛薊素具有一定的保護肝細胞膜的作用,護理措施（非手術(shù)治療護理）,腹水治療護理大量腹水病人取半臥位，減輕呼吸困難，避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈的咳嗽、打噴嚏、用力排便等限制水、鈉的攝入遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑時應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡遵醫(yī)囑定期為病人輸注血漿、新鮮血或清蛋白,利尿劑不良反應(yīng),密切觀察不良反應(yīng)：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡

19、心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥：靜脈給藥時，速度不宜過快，20ml藥液通常在1～2分鐘注完。,護理措施,配合腹腔穿刺放液術(shù)前準備：說明穿刺的目的、過程及注意事項，備齊用物，協(xié)助病人排尿，避免術(shù)中誤傷膀胱，測量腹圍術(shù)中配合術(shù)后護理：告知病人平臥休息8～12小時，觀察病人有無不良反應(yīng)，警惕誘發(fā)肝性腦病，穿刺處如有腹水外溢可用明膠海棉處置，及時更換敷料，防止傷口感染對于難治性腹水配合進行腹水