高危新生兒發(fā)育支持護(hù)理

1、高危新生兒發(fā)育支持護(hù)理,隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的建立和新生兒急救技術(shù)水平的提高，高危兒的存活率明顯上升。在生命得到救治的同時(shí)，伴隨神經(jīng)系統(tǒng)疾病和后遺癥的發(fā)生率增多，同樣給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。,所以高危兒的存活率，并不能完全反映新生兒科的工作質(zhì)量，還需要觀察出院后高危兒各種后遺癥的發(fā)生率。 所以除做好圍產(chǎn)高危新生兒的防治外，對(duì)高危新生兒進(jìn)行發(fā)育支持護(hù)理，改善預(yù)后，有效地防治傷殘是急需解決的問(wèn)題。,一、什么是高危兒 二、高危

2、新生兒發(fā)育支持護(hù)理定義 三、新生兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的高危因素 四、高危新生兒發(fā)育支持護(hù)理措施 1、改變NICU環(huán)境 2、早產(chǎn)兒體位 3、鎮(zhèn)痛 4、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 5、袋鼠式護(hù)理 6、撫觸 五、展望,內(nèi) 容 概 要,一、什么是高危兒,高危兒是指有高危因素影響的新生兒。胎兒與新生兒容易受內(nèi)外環(huán)境中某些不利因素的影響而發(fā)生病理變化，這些危險(xiǎn)因素稱為高危因素。它們可能損害胎兒和新生兒的腦組織和其他重要器官而導(dǎo)致殘疾。

3、 高危兒約占正常新生兒的60～70%，其中10%左右發(fā)生腦損傷，這是高危兒潛在的最主要的危險(xiǎn)。,二、高危新生兒發(fā)育支持護(hù)理定義,高危新生兒發(fā)育支持護(hù)理是以患兒和家長(zhǎng)為中心，由醫(yī)護(hù)人員通過(guò)減少NICU醫(yī)療環(huán)境因素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的不利影響，促進(jìn)患兒疾病恢復(fù)、生 長(zhǎng)發(fā)育、自我協(xié)調(diào)能力，從而改善患兒最終預(yù)后。,三、新生兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的高危因素,各種生物因素和環(huán)境因素可單獨(dú)或同時(shí)引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。 生物因素包括：缺氧缺血、

4、顱內(nèi)出血、感染、早產(chǎn)、高膽紅素血癥、嚴(yán)重疾病需長(zhǎng)期機(jī)械通氣、各種因素導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏、遺傳代謝性疾病等。,環(huán)境因素包括：各種不適宜的刺激，如噪音、強(qiáng)光、過(guò)多的觸覺(jué)刺激、疼痛，長(zhǎng)期母子分離等。 對(duì)無(wú)上述生物學(xué)危險(xiǎn)因素的早產(chǎn)兒，環(huán)境因素的影響尤為明顯。,對(duì)發(fā)育有害的宮外環(huán)境１、大量噪音、持續(xù)強(qiáng)光２、長(zhǎng)期睡眠狀態(tài)紊亂（無(wú)人關(guān)注的哭 鬧、仰臥位、常規(guī)過(guò)多的操作） ３、缺乏吸吮４、長(zhǎng)期缺乏與看護(hù)者“交流”,光

5、線,早產(chǎn)兒畏光，他們只能在光線微弱時(shí)才睜開(kāi)雙眼。但NICU多使用熒光燈，光線強(qiáng)，光源持續(xù)。NICU應(yīng)使用柔和的光線，光源在10—20坎德拉之間。,影響視覺(jué)發(fā)育，導(dǎo)致弱視、斜視 影響早產(chǎn)兒晝夜節(jié)律的形成 　破壞內(nèi)分泌功能,有研究表明強(qiáng)光會(huì)：,,噪音 NICU的新生兒經(jīng)常處于50-80db的周圍環(huán)境中，而美國(guó)環(huán)境機(jī)構(gòu)曾建議：醫(yī)院白天平均噪音水平應(yīng)維持在４５db，晚上以３５ db為佳。同時(shí)大量研究表明：,損害聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育

6、 使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng) 噪音強(qiáng)度平均可達(dá)54.89分貝,,兩個(gè)世界的對(duì)比(子宮內(nèi)外的環(huán)境) 宮內(nèi)環(huán)境　　　　 宮外環(huán)境低頻率的聲音　　　　 高分貝和高頻率噪音環(huán)境幽暗　　　　　　 光線明亮刺眼羊水對(duì)肌膚的刺激　　 過(guò)多的刺激溫暖舒適　　　　　　 侵襲性有害刺激無(wú)侵襲性刺激　　　　 重力作用而平臥子宮包裹　　　　　　 活動(dòng)無(wú)邊界安全　　

7、　　　　　　 無(wú)安全感母親有規(guī)律的作息時(shí)間 無(wú)作息時(shí)間,四、高危新生兒發(fā)育支持護(hù)理措施,1、改變NICU環(huán)境,現(xiàn)代NICU為危重兒提供各種生命支持技術(shù)，使得患兒得以存活?！　　　∥Ｖ匦律鷥涸趶?fù)雜的NICU環(huán)境中需進(jìn)行監(jiān)護(hù)、反復(fù)檢查操作，噪音、強(qiáng)光、疼痛、過(guò)多搬動(dòng)及母子分離等增加了對(duì)新生兒的不良刺激，使患兒產(chǎn)生應(yīng)激，影響預(yù)后。,減少噪音對(duì)新生兒的影響：,控制室內(nèi)聲音強(qiáng)度小于６０db，醫(yī)護(hù)人員間談話減少到最少，巡視病房時(shí)穿軟底鞋，

8、聲音柔和，遠(yuǎn)離病床，呼吸機(jī)管道沒(méi)有多余的積水，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警應(yīng)答迅速，吸痰時(shí)關(guān)掉呼吸機(jī)報(bào)警，避免在患兒暖箱上記錄，選擇機(jī)內(nèi)噪音最小的暖箱和遠(yuǎn)紅外床，條件允許的情況下，最好配置測(cè)音設(shè)備，應(yīng)用隔音材料，把音量控制在適宜的水平。,電話鈴聲 6 5 分貝　　　 CPAP吐氣泡 ６５ 分貝 　　　監(jiān)護(hù)儀報(bào)警 5 5～8 8 分貝 　　　暖箱關(guān)門聲 7 9 分貝 　　　 敲打暖箱 ８２ 分貝 　　　 暖箱報(bào)警 ６７ 分貝 　　　 人員說(shuō)話

9、8 0 分貝．．．．．．,減少光線對(duì)新生兒的影響：,根據(jù)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議調(diào)整NICU光線明亮度，暖箱內(nèi)２５ftc，室內(nèi)６０ ftc，特殊治療時(shí)１００ ftc，最好取消監(jiān)護(hù)病房刺眼的、產(chǎn)生陰影的熒光照明。需要強(qiáng)光時(shí)用毯子遮蓋暖箱，白天房間內(nèi)拉上窗簾，避免不必要的光線暴露，促進(jìn)新生兒穩(wěn)定睡眠和休息。,干 預(yù) 措 施 降低光線； 減少噪音； 減少醫(yī)護(hù)人員活動(dòng)和對(duì)患兒的操作； 給予足夠的休息時(shí)間； NICU配置測(cè)音的設(shè)備，應(yīng)

10、用隔音材料，控制音量在適宜水平； 周期性提供適宜的光照可促進(jìn)發(fā)育； 不宜將暖箱完全遮蓋，以免影響觀察病情。,提供舒適的感覺(jué)刺激按新生兒要求去護(hù)理減少刺激消除不適宜或過(guò)度的感覺(jué)刺激,改變NICU醫(yī)療行為：,極低出生體重兒在學(xué)齡期出現(xiàn)異常行為：１、不能建立良好的親子關(guān)系２、信息處理障礙（閱讀、書寫、數(shù)學(xué)） ?。?、多動(dòng)可能與早期NICU 經(jīng)歷有關(guān),以往為了便于觀察病情和治療操作，NICU中的早產(chǎn)兒往往被放置于仰臥位，許多

11、患兒因長(zhǎng)期仰臥，可見(jiàn)明顯的姿勢(shì)不對(duì)稱，顱骨不對(duì)稱和運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，甚至影響小腦的發(fā)育，致使孩子4歲～5歲時(shí)跑步容易摔交。,2、早產(chǎn)兒體位,（１）目前提倡采用俯臥位（２）鳥(niǎo)巢式體位支持　　 俯臥位優(yōu)點(diǎn)： ①提高氧合、改善通氣、降低呼吸頻率、 增加肺部運(yùn)動(dòng)、減少呼吸暫停發(fā)生； ②可促進(jìn)胃排空、減少胃食道返流發(fā)生； ③增加睡眠時(shí)間、減少能量消耗。,不適宜的體位：“W”體形　　　　　　　“蛙”形　　 ７０

12、～８０％新生兒出生后頭轉(zhuǎn)向右側(cè)--斜頭變形。,胎兒在子宮內(nèi)不受重力的影響，早產(chǎn)兒過(guò)早離開(kāi)母親子宮內(nèi)環(huán)境，神經(jīng)肌肉發(fā)育不成熟，全身肌張力低下，不能對(duì)抗地心引力，因此常保持固定的體位。 如長(zhǎng)期這種固定體位可引起肩外展、髖部外展和外旋，對(duì)早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育產(chǎn)生不良影響。,提倡鳥(niǎo)巢式體位支持　　　屈曲位　中線位　包裹　尿布適中　變換體位　保持舒適　保留活動(dòng)空間,另外,最近對(duì)頭位改變進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),機(jī)械通氣的患兒

13、,頭處于側(cè)位可阻塞大腦靜脈回流,因此這些患兒應(yīng)將頭部放置于正中位。搬動(dòng)危重早產(chǎn)兒時(shí)應(yīng)使身體和頭部成一直線，并使肢體收攏。,人們普遍認(rèn)為新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，不能感受疼痛，并且認(rèn)為新生兒無(wú)法回憶起出生后早期的經(jīng)歷。因此，認(rèn)為早期的疼痛不會(huì)對(duì)其以后的行為和生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，并擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，對(duì)新生兒尤其對(duì)危重、需反復(fù)檢查操作的新生兒未采取適當(dāng)鎮(zhèn)痛措施。,3、鎮(zhèn)痛,近年來(lái)，大量研究證實(shí)，不論是足月兒或早產(chǎn)兒，出生后即具有感受疼痛的

14、能力。疼痛對(duì)于新生兒，尤其是接受大量致痛性操作的早產(chǎn)兒和危重兒，可造成一系列的近期和遠(yuǎn)期不良影響。,調(diào)查發(fā)現(xiàn)極低出生體重兒在住院的前兩周平均接受１３４次疼痛性操作。研究表明反復(fù)的疼痛刺激可對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良影響，早期的經(jīng)驗(yàn)可使腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生重組，導(dǎo)致以后對(duì)疼痛的反應(yīng)發(fā)生變化，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)于２００１年制定了新生兒鎮(zhèn)痛方案。,嗎啡和芬太尼是NICU最常用的鎮(zhèn)痛劑，一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：?jiǎn)岱瓤蓽p少早產(chǎn)兒發(fā)生死亡、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血和腦室旁白質(zhì)軟

15、化。 口服葡萄糖是NICU最常用的非藥物鎮(zhèn)痛方法，最近的文獻(xiàn)表明可減少患兒哭鬧、降低疼痛評(píng)分、減慢心率，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。,4、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 優(yōu)點(diǎn)：促進(jìn)對(duì)腸道喂養(yǎng)的耐受性及體重增長(zhǎng)，減少操作時(shí)患兒應(yīng)激，縮短住院時(shí)間，有助與從管飼到瓶飼的過(guò)渡，可促進(jìn)患兒的行為反應(yīng)。 不良反應(yīng)目前尚需進(jìn)一步研究。,5、袋鼠式護(hù)理 對(duì)適合條件的早產(chǎn)兒，在發(fā)達(dá)國(guó)家的NICU已將袋鼠式護(hù)理列入基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。 袋鼠式護(hù)理 

16、 袋鼠式護(hù)理是指早產(chǎn)兒的母（父）親，以類似袋鼠、無(wú)尾熊等有袋動(dòng)物照顧幼兒的方式，藉由皮膚接觸皮膚，將早產(chǎn)兒直立式的貼在母（父）親的胸口，提供他（她）所需的溫暖及安全感。,,,在國(guó)內(nèi)，近年來(lái)也有許多學(xué)者從事相關(guān)的研究，并積極的推廣「袋鼠式護(hù)理」于各大醫(yī)院的新生兒監(jiān)護(hù)病房中。一項(xiàng)專門針對(duì)早產(chǎn)兒醫(yī)護(hù)人員、父母的“袋鼠式”護(hù)理方法已于2006年在全國(guó)開(kāi)展培訓(xùn)，上海成為首批培訓(xùn)城市。,袋鼠式護(hù)理 9大好處  1.可以幫

17、助寶寶安靜睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，而睡眠 有助于生長(zhǎng)激素的分泌。  2.穩(wěn)定心跳、呼吸及血氧濃度。  3.肌膚的接觸減少體熱及水分散失。  4.能量的保存有助體重的增加。  5.可以增加親子互動(dòng)。  6.提高母乳喂養(yǎng)機(jī)率及成功率。  7.減少躁動(dòng)不安及哭泣。  8.增加父母的自信度。&

18、#160; 9.增加早產(chǎn)兒提早出院的可能。,進(jìn)行袋鼠式護(hù)理的時(shí)機(jī)，一定是早產(chǎn)兒的病況及生命征象穩(wěn)定，沒(méi)有潛在的合并癥發(fā)生。至于體重需達(dá)到多少，每一家醫(yī)院有不同的規(guī)定；最重要的是，父母一定要有意愿，因?yàn)檫M(jìn)行的時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)到2小時(shí)以上，父母親需要有足夠的耐性及體力應(yīng)付；也要克服心理的障礙，而這就必須要靠醫(yī)護(hù)人員事前的說(shuō)明及溝通。,環(huán)境部分 1.隱密且獨(dú)立的空間：因?yàn)楦改赣H須有身體上的暴露，若無(wú)法做到，至少要有屏風(fēng)，以確

19、保隱密性。 2.維持室溫25～27℃的恒定：避開(kāi)有通風(fēng)口的地方，避免早產(chǎn)兒體溫散失過(guò)快。  3.準(zhǔn)備一張舒適有靠背及扶手的椅子：父母親在進(jìn)行袋鼠式護(hù)理時(shí)肢體能有支托。  4.烤燈的使用：可準(zhǔn)備包覆在早產(chǎn)兒身體外的毛毯或被蓋。  5.必要時(shí)須準(zhǔn)備生理監(jiān)視器：做好早產(chǎn)兒生命征象的持續(xù)監(jiān)測(cè)。,父母親方面  1.保持輕松愉悅的心情：父母親的情緒是會(huì)感染給早

20、產(chǎn)兒的。   2.穿著輕松：穿著前開(kāi)式，寬松、透氣、吸汗的衣物。   3.保持最佳狀態(tài)：進(jìn)行前須洗凈身體，并上完廁所、喝完水，避免自己的需求打斷早產(chǎn)兒的睡眠時(shí)間。   4.生病時(shí)先暫停進(jìn)行：若有感冒、發(fā)燒或腸胃不適等感染癥狀則須暫停，以免傳染給早產(chǎn)兒。,早產(chǎn)兒方面      1.先更換尿布。

21、2.將尿布包裹的區(qū)域盡可能的減少：露出 較多的皮膚與父母親接觸。3.做好早產(chǎn)兒的保溫工作：像是穿上小襪 子或戴上小帽子，如此亦可減少體溫的 散失。,7點(diǎn)叮嚀 1.早產(chǎn)兒呈60度或90度，直立式趴著緊 貼在父母親的胸口，而非傳統(tǒng)的抱持方式。 2.第一次先進(jìn)行30分鐘，之后再視情況慢慢 延長(zhǎng)時(shí)間，最長(zhǎng)可到每天2次、每次2小時(shí)。 3.護(hù)理人員隨時(shí)在一旁監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒的狀況， 并提供父母親所需要的協(xié)

22、助。 4.若早產(chǎn)兒任何時(shí)候有不舒服的狀況，都要 馬上中止。,5.執(zhí)行時(shí)可與早產(chǎn)兒說(shuō)話，給予輕柔的 撫觸，增加彼此的互動(dòng)。  6.可以放一些輕柔的音樂(lè)，幫助父母親 和早產(chǎn)兒更放松。  7.密切觀察早產(chǎn)兒在進(jìn)行「袋鼠式護(hù)理」 之后的生命體征及反應(yīng)，因?yàn)椴皇?00 ％的早產(chǎn)兒都能夠接受這樣照護(hù)方式。,“雙子同床”（無(wú)感染）相互撫觸相互安撫相互交流

23、 相互生長(zhǎng)發(fā)育,撫觸可滿足NICU患兒肌膚的“饑渴”，使其身心受到撫慰，消除“孤獨(dú)”“焦慮”“恐懼”等不良情緒，促進(jìn)身心的健康發(fā)育；撫觸能促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，對(duì)NICU缺氧缺血性腦病患兒更具有非積極的意義；通過(guò)撫觸還可以刺激患兒的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)抗病能力，改善消化、吸收和排泄，并能安定情緒，增加睡眠，同時(shí)活動(dòng)全身肌肉，使機(jī)體健壯，促進(jìn)體格發(fā)育。,6、撫觸,由于前期的臨床觀察結(jié)果顯示撫觸對(duì)正常新生兒的有益作用，這種干預(yù)方法曾被用于NICU

24、新生兒，包括足月兒和早產(chǎn)兒。,早產(chǎn)兒對(duì)撫觸敏感性高，而早產(chǎn)兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)正出于迅速生長(zhǎng)和發(fā)育階段，很容易受環(huán)境因素影響。因此對(duì)其進(jìn)行撫觸時(shí)需仔細(xì)觀察反應(yīng)性并做相應(yīng)調(diào)整。另外，撫觸可使NICU患兒出現(xiàn)生理變化和行為紊亂，如發(fā)生心率和呼吸減慢或增快、呼吸暫停、激惹、氧飽和度下降等。,對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸應(yīng)遵循以下原則： 1、根據(jù)患兒的行為反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，并與 患兒睡眠-覺(jué)醒周期一致； 2、干預(yù)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒反應(yīng)； 3、制定個(gè)體化方