深靜脈置管 ppt課件

1、中心靜脈置管技術(shù),北京協(xié)和醫(yī)院急診科 于鶯,什么是中心靜脈,右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）,適應征,輸液大量液體輸注尤其是擴容精確液體輸注，比如血管活性藥物的泵入對外周靜脈明顯刺激性液體，如胺碘酮測壓中心靜脈壓力（CVP）,禁忌癥,絕對禁忌癥穿刺部位的感染置管靜脈的血栓形成相對禁忌癥凝血機制缺陷障礙患者，比如肝衰、血友病等等,準備工作,談話簽字患者的血小板計

2、數(shù)、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥,如何選擇穿刺部位,所需材料,中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡合碘、利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),,右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè),右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導管,定

3、位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈30°角，直指同側(cè)乳頭,體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°,穿刺步驟（seldinger法）,消毒、鋪巾以2%利多卡因沿穿刺路徑麻醉，并試穿試穿順利后，換穿刺針，沿原路徑進針，保持負壓進入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，測壓力不高置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適拔出注射器，注意導絲不要一并拔出

4、，沿導絲進擴皮器，捻轉(zhuǎn)前進沿導絲置導管，注意，必須使導絲能伸出導管尾端拔出導絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定,置管深度男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cm過深可導致心律失常,注意事項（一）,頭低位有助于充盈頸靜脈頭左轉(zhuǎn)45°，過度拉伸會壓迫靜脈腔，造成回血不順或進導絲困難注意局部解剖標志，尤其穿刺不到時需重新定位操作臺要放在右手邊，以取物順手為度用細刺試穿定位，保持負壓、回抽血要通暢，記住

5、位置、方向、深度換長針時環(huán)節(jié)要流暢進針深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，進針角度：30-45°,注意事項（二）穿刺過程中不必用肝素潤管，以減少出血而為避免凝血，應注意：一次試穿時間不宜過久針筒中的血要及時排出長針回抽血順暢后，要換左手捏住針筒，手要穩(wěn)固下導絲的技巧要熟練，過程中避免導絲刮碰身體擴皮要充分，但不要擴皮太深避免空氣進入 體位不合適，CVP低，深吸氣 重視每一個操作環(huán)節(jié),

6、并發(fā)癥——誤穿動脈,原因主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)吡鄰關(guān)系不清應立即拔針，指壓至少10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，可形成血胸肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎,并發(fā)癥——氣胸,原因：操作技術(shù)不熟練；病人不配合，煩燥不安胸廓畸形，胸膜有粘連表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,并發(fā)癥——導管相關(guān)血流

7、感染（CRBSI）,明確的導管相關(guān)性血行性感染: 導管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養(yǎng)陽性上述培養(yǎng)中分離出相同微生物可能的導管相關(guān)性血行性感染: 菌血癥+插管部位膿性分泌物, 或?qū)Ч芙宇^培養(yǎng)陽性, 或?qū)Ч苎囵B(yǎng)分離出相當于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間2小時,導管相關(guān)血流感染（CRBSI）,非菌血癥導管相關(guān)性感染導管培養(yǎng)陽性, 且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶

8、, 且拔除導管48小時內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導管局部感染導管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅, 痛)沒有全身炎癥反應,CRBSI發(fā)生機制,導管定植與感染: 插管部位的影響,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med.

9、2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,CRBSI——致病菌,能否依靠臨床表現(xiàn)診斷CRBSI,插管部位炎癥表現(xiàn)不敏感（多數(shù)CRBSI并無相應表現(xiàn)）不特異（出現(xiàn)相應表現(xiàn)亦無須拔除導管）提示導管感染的癥狀和體征插管部位膿性分泌物插管部位蜂窩織炎超過4mm,幾個問題,單腔vs多腔導管感染的發(fā)生率三腔導管懷疑感染，應從哪腔抽血血培養(yǎng)陽性時間差的意義患者發(fā)熱時能否保留中心靜脈導管,導管

10、定植: 單腔 vs. 多腔,Zürcher M, Tramèr MR, Walder B. Colonization and Bloodstream Infection with Single- Versus Multi-Lumen Central Venous Catheters: A Quantitative Systematic Review. Anesth Analg 2004;99:177–82,CRBSI

11、: 單腔 vs. 多腔,Zürcher M, Tramèr MR, Walder B. Colonization and Bloodstream Infection with Single- Versus Multi-Lumen Central Venous Catheters: A Quantitative Systematic Review. Anesth Analg 2004;99:177–82,三腔CVC應當

12、從哪個腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC僅一個導管腔有細菌的明顯定植隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng), 陰性結(jié)果的可能性為66% (2/3)總體而言, 對于CRBSI病例, 隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng), 陰性結(jié)果可能性為40%60%的機會發(fā)現(xiàn)細菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of

13、 central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 –1690,DTD對于診斷CRBSI的意義,目的:證實同時從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽性時間差(DTD)對于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設計:前瞻性臨床試驗研究對象:15個月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM

14、, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug

15、15;37(4):469-75,DTD對于診斷CRBSI的意義,結(jié)果與非CRBSI相比, CRBSI的DTD顯著增加(457 vs. -4 min; P < .001)采用DTD ? 120 min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性, 88.9%特異性, 100%PPV, 100%NPV 89 – 96% (試驗前CRBSI概率28 – 54%)結(jié)論:在應用持續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中, DTD是診斷CRBSI的一種簡

16、單可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Cl

17、in Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,Central line bundle,手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當?shù)牟骞懿课幻咳赵u估留置導管的必要性,手部清潔,1977以來, 共有7項前瞻性研究顯示, 改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312,

18、最嚴格的隔離措施(maximal barrier precautions),對于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應覆蓋所有頭發(fā)口罩應當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體,皮膚消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,選擇哪個部位進行插管,ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預后股靜脈插管組

19、感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p < .001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs. 1.9% (p < .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%機械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,每日評估留置導管的必要性,將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標的一部分記錄留置導管的日期及時間, 以方便醫(yī)生進行決策,Cen

20、tral Line Bundle,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),特點與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸特別適用于頸動脈手術(shù)由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。,穿刺方法體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15° 肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全

21、胸與上臂，鋪洞巾即可,穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向下（向足側(cè)），針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨,,股靜脈穿刺置管術(shù),解剖特點,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下

22、1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,操作方法,確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè) 旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程,術(shù)后護理,妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水或可來福+鹽水預防導管相關(guān)感染嚴格無菌操作避免過多操作，減少連接