我國醫(yī)療費用過快增長作用機制定量研究.pdf

1、一、研究目的和意義
　　醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。新中國成立以來，特別是改革開放以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就。然而，當提及到醫(yī)療服務(wù)和服務(wù)的過程，中國的醫(yī)療服務(wù)需方(社會)、供方(醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員)和組織方(政府)三方均不滿意。醫(yī)療服務(wù)需方、供方和組織方三方而抱怨的對象雖不盡相同，但抱怨的核心問題就是醫(yī)療費用過快增長。醫(yī)療費用過快增長依然是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在的焦點問題，解決醫(yī)療費用過快

2、增長一直是醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要目標。
　　由政策制定科學(xué)化程序可知，想要解決問題必須先明確問題的根源和作用機制。因此在總項目定性明確了醫(yī)療費用過快增長作用機制的基礎(chǔ)上，本研究的目的通過定量研究眾多醫(yī)改措施下我國醫(yī)療費用過快增長作用機制變動情況，從而佐證醫(yī)療費用過快增長的根源和作用機制，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標制定治標治本的醫(yī)療衛(wèi)生改革策略和實現(xiàn)建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供參考依據(jù)。
　　二、材料與研究方法

3、
　　本研究以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型及政策制定科學(xué)化程序為指導(dǎo)性研究方法，以醫(yī)療費用過快增長作用機制定性和定量模型為應(yīng)用性研究方法，在總研究項目的前期研究基礎(chǔ)上，形成我國醫(yī)療費用過快增長作用機制定量研究的框架和思路。
　　由于醫(yī)療機構(gòu)過快增長機制定性研究部分已在總課題中完成，本部分定量研究需要搜集的資料主要來源于自于面上統(tǒng)計資料，包括1991-2008年的中國統(tǒng)計年鑒、中國人口統(tǒng)計年鑒、衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費決算資料。將搜集數(shù)據(jù)進行整理后形

4、成分析庫，通過將1991-2008年我國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)代入相應(yīng)部分測算公式，定量論證各個年份醫(yī)療費用過快增長作用機制情況，而對各年份間縱向比較分析則可完成醫(yī)改18年來(1991-2008年)醫(yī)療費用過快增長作用機制的變動情況定量論證。
　　三、主要研究結(jié)果
　　(一)當前我國醫(yī)療機構(gòu)惡性循環(huán)依舊存在，醫(yī)療資源浪費比10年前更為嚴重
　　本研究的論證進一步證實了課題組的前期發(fā)現(xiàn)，當前我國的公立醫(yī)院，其費用的補償機制嚴重浪費

5、，呈現(xiàn)出惡性循環(huán)現(xiàn)象，且較10年前更為嚴重。財政投入不足導(dǎo)致了醫(yī)療費用過快增長，社會負擔的加重和醫(yī)療資源的浪費。
　　按1991年財政投入占工資比例計，1991-2008年18年間，財政投入的缺口1544.8億元，醫(yī)院按4.8-7.6％總收益率下，財政缺口導(dǎo)致醫(yī)療費用的增長率達到了18.5-92.3％，如此醫(yī)院需增加業(yè)務(wù)收入達20326.3-32183.3億元才能補足此缺口，給社會造成了同樣數(shù)額的經(jīng)濟負擔，醫(yī)療資源的浪費達1878

6、1.5-30638.5億元。與1991-1998年相比，1999-2008年期間全國醫(yī)院財政投入萎縮更加嚴重，醫(yī)療資源浪費有明顯的加大趨勢。
　　由此可見，多年來物價部門對醫(yī)療價格體系進行嚴控，使原本扭曲的價格體系不但得不到及時調(diào)整，反而更加扭曲，醫(yī)療收益率特別是常規(guī)項目、勞務(wù)項目收益率更低，轉(zhuǎn)過來醫(yī)院只有進一步追求收益率較高的藥品和高新項目，造成新一輪的資源浪費，財政更無法跟上醫(yī)療費用的上漲幅度，進入新一輪的惡性循環(huán)?？梢姡t(yī)療

7、費用過快增長的根源仍然是財政投入不足和收費方式不合理(按項目收費方式下，服務(wù)收費的虧本可以由藥品、高新項目等其他高收益項目來替代)，促發(fā)因素為物價的嚴控及其定價機制的扭曲。
　　當然，日益嚴重的惡性補償機制也透露出一點，那就是如果醫(yī)院的費用補償機制的惡性循環(huán)不打破，根源及其促發(fā)因素不解決，控制醫(yī)療費用過快增長，解決過重的醫(yī)療費用負擔和百姓呼聲較高的“看病貴”問題基本是無路可循的，近10年來諸多項政策的無功而返，問題依然嚴重就是再好

8、不過的佐證。
　　(二)我國醫(yī)療費用過快增長中，財政和物價責任依然重大
　　1998年之后的10年間，我國醫(yī)療費用過快增長中，財政和物價責任依然重大，分別達到了50％和40％以上，進一步證實了財政投入在醫(yī)療費用的過快增長中承擔著主要和次要的責任。醫(yī)院作為醫(yī)療費用的發(fā)生地，其責任較小或者說沒有責任，1998年后的10年其責任歸屬均為明顯的負值(-1.9％到-47.3％)。這表明在目前的醫(yī)療費用增長率下，醫(yī)院并沒有完全補足財政投

9、入萎縮和服務(wù)成本的增加，有理由認為醫(yī)院行為不是醫(yī)療費用過快增長的最主要原因，其本身也未從費用增長中獲取任何自身利益。醫(yī)院所充當?shù)慕巧?，只是財政和物價的載體，即兩者導(dǎo)致醫(yī)療費用增加以醫(yī)院業(yè)務(wù)收入形式來表現(xiàn)，致使人們往往認為醫(yī)院是“罪魁禍首”。
　　綜上所述，財政、物價和醫(yī)院三方，在醫(yī)療費用過快增長中各自應(yīng)承擔的責任已經(jīng)明確：1999-2008年與1991-1998年兩個階段基本一致，財政投入不足承擔主導(dǎo)責任，物價上漲有促發(fā)責任，醫(yī)院

10、在被動適應(yīng)中產(chǎn)生了不合理行為等。通過醫(yī)院凈收益變動的分析，發(fā)現(xiàn)與1991-1998年相比，1999-2008年醫(yī)院在費用上漲中并未獲取自身利益，目前的財政補償不足的狀況如不加以解決，醫(yī)院將面臨更加艱難境地，同樣通過對次均費用和醫(yī)療需求的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在經(jīng)營過程中的存在著明顯的不合理行為，盡管醫(yī)院不合理行為可以解釋為醫(yī)院在財政投入不足和物價上漲過程中出現(xiàn)的被動適應(yīng)性行為，醫(yī)院行為對需方的損害卻不容忽視，尤其是在近期費用上漲和需求上漲的綜合

11、作用下，導(dǎo)致需方利益的受損更加嚴重，1998年之后新醫(yī)改十年探索的效果難以說明顯。
　　不容忽視的是，2004年以來，隨著我國醫(yī)療保障制度如新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、居民保障制度的不斷健全，全國的診療人次呈現(xiàn)出穩(wěn)定上升的趨勢。同時，由于對需方就診醫(yī)療機構(gòu)級別的嚴格限制，如村級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級就診較高的報銷比例等，在很大程度上，起到了分散就診人次分流至基層衛(wèi)生機構(gòu)的作用，有效地降低了次均醫(yī)療費用過度增長速度。
　　(三)從需方角度看，現(xiàn)階

12、段醫(yī)療費用增長速度仍然超過需方承受能力
　　1991-2008年18年來，我國醫(yī)療費用實際增長率(18.4-27.9％)普遍大于合理增長率(18.3-26.2％)，雖然過度增長幅度不大，但是醫(yī)療費用實際增長率中僅有37.2-58.2％能夠給予合理解釋，另外41.8-62.8％的醫(yī)療費用無法得到合理解釋?？偭吭鲩L不多，但是無法合理解釋的部分高達40％以上，意味著醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布不公，醫(yī)療費用自費病人的負擔進一步加重。如此必然影響到

13、需方，尤其是自費病人的相對需求萎縮(7.7-10.4％)，進而影響到絕對需求(-1.2-3.4％)，綜合考慮兩者的實際萎縮高達8.1-13.6％，全國醫(yī)療服務(wù)需求萎縮狀況明顯。
　　同時，1998年之后，醫(yī)療費用的次均費用環(huán)比增長率、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的萎縮程度，以及醫(yī)療費用增長中無法合理解釋的部分均呈現(xiàn)不斷縮小之勢，并具有較好的一致性。尤其以1999年和2005年為界的前后，降幅最大。深入思考，不難發(fā)現(xiàn)，這與1998年、2003年

14、和2008年分別開始實施并逐步完善的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、新農(nóng)合制度、居民醫(yī)療保障制度等有著很大的關(guān)系，無社會醫(yī)療保障的人群即自費人口比例不斷下降，從1999年的78.3％下降到2003年的77.9％，再到2008年驟降到12.99％。不斷完善的醫(yī)療保障制度有效共擔了原先自費人群的就醫(yī)經(jīng)濟負擔，自費居民的醫(yī)療服務(wù)需求不斷釋放，顯著降低了需求的萎縮程度。同時，由于保障制度對需方就診醫(yī)療機構(gòu)級別的嚴格限制，如村級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級就診較高的報銷比例等

15、，在很大程度上，起到了分散就診人次分流至基層衛(wèi)生機構(gòu)的作用，有效地降低了次均醫(yī)療費用過度增長速度。所有這些均在很大程度上起到了掩蓋醫(yī)療醫(yī)療費用過快增長的作用，掩蓋了醫(yī)院對于次均費用的依賴，對于藥品和高新檢查的依賴。
　　但是，如果我國醫(yī)院浪費型補償機制不消除，醫(yī)院對于醫(yī)療費用，尤其是次均費用的依賴將不會發(fā)生改變，醫(yī)療費用的過度增長趨勢再度顯現(xiàn)。暫時降低的次均費用增長速度，暫時好轉(zhuǎn)的實際上需求萎縮程度將醞釀著在新的起點下，醫(yī)療費用更

16、快的增長，服務(wù)需求進一步嚴重萎縮，帶來的社會負擔和資源浪費將會更為嚴重。
　　(四)全國醫(yī)療費用過快增長歸因分析，次均費用仍然起主要作用
　　通過歸因分析發(fā)現(xiàn)，總體來看，1991-2008年全國醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入增長中，次均費用及門急診人次均在來門診業(yè)務(wù)收入增長中起正向作用，分別為72.5％和24.8％，二者協(xié)同作用為5.1％；對住院業(yè)務(wù)收入增長歸因分析發(fā)現(xiàn)，1991-2008年出院人次和次均費用也都呈正向作用，分別是53.6

17、％和44.7％，二者協(xié)同作用為1.7％，可見出院人次對業(yè)務(wù)收入增長的作用大于門急診人次作用，次均費用則相反。進一步對醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長中的診療人次及次均費用作用歸因分心發(fā)現(xiàn)，1992-2008次均費用總體上依然起主要作用為61.4％，診療人次則承擔了36.4％的原因，二者協(xié)同作用為2.1％。
　　縱觀全國的情況，無論總計、住院還是門診，次均費用在業(yè)務(wù)收入增加中都占主要作用，診療人次起次要作用，提示醫(yī)療費用過快增長主要是醫(yī)院向患者轉(zhuǎn)嫁

18、由于財政投入不足導(dǎo)致的醫(yī)院經(jīng)濟困難，增加了社會負擔，造成資源浪費。而分階段來看，則提示隨著醫(yī)療保障體制的建設(shè)和基本醫(yī)療衛(wèi)生工作推進，醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)增多在業(yè)務(wù)收入增長中的作用在慢慢變大，當然這也可能和醫(yī)療機構(gòu)的分解服務(wù)有關(guān)。
　　(五)18年來醫(yī)改政策層出不窮，醫(yī)療費用過快增長作用機制卻未見顯著改變
　　雖然近二十年來醫(yī)療衛(wèi)生改革采取了眾多措施試圖解決醫(yī)療費用過快增長問題，但通過定量論證可以發(fā)現(xiàn)當前醫(yī)療費用增長的根源、影

19、響因素以及作用機制與1998年論證結(jié)果并無明顯改變。在醫(yī)保尚未能有效承擔起費用共擔的情況下，醫(yī)療費用過快增長依然是導(dǎo)致“看病貴”等問題的主要原因，而醫(yī)療費用過快增長的根源有兩個，一是政府財政對醫(yī)療機構(gòu)投入不足，二是醫(yī)院支付方式不合理，促發(fā)因素是物價所定的收費標準不合理。醫(yī)療費用過快增長的產(chǎn)生機制為由于政府對醫(yī)療機構(gòu)投入不足，醫(yī)療機構(gòu)為了維持自身的生存與發(fā)展，不得不通過注重服務(wù)收費來進行補償，而物價部門的嚴格監(jiān)管使得醫(yī)院不能通過常規(guī)項目獲

20、得補償。但藥品價格加成政策以及新項目新定價的存在，使得醫(yī)院能夠藥品和高新項目檢查獲得補償，于是醫(yī)療機構(gòu)采取大處方、拉大網(wǎng)檢查、誘導(dǎo)需求等行為增加業(yè)務(wù)收入，最終引起醫(yī)療費用的增長過快。
　　之前醫(yī)療衛(wèi)生改革措施之所以效果不明顯，根本原因在于改革措施并非針對醫(yī)療費用過快增長的根源和作用機制而制定，當然起不到改變醫(yī)療費用過快增長作用機制，進而也不能解決醫(yī)療費用過快增長趨勢。醫(yī)療費用過快增長作用機制不改變，醫(yī)院對業(yè)務(wù)收入的依賴性不根除的情

21、況下，如果醫(yī)改措施只針對醫(yī)療費用過快增長問題或者其他伴隨問題表象，政策最終效果難免也會像之前的措施一樣，不但不能治本，最終可能連標也治不了。因此，醫(yī)療衛(wèi)生改革政策思路研制應(yīng)針對醫(yī)療費用過快增長的根源和作用機制，解決醫(yī)療費用過快增長問題是解決其他伴隨問題的前提和基礎(chǔ)。
　　四、研究中的主要探索和創(chuàng)新
　　醫(yī)療費用過快增長作用機制提出十多年來已為各方廣為接受，各方在不同研究中也對這一模型進行了不同層次的探討，但自課題組1998年

22、對增長機制模型進行了定量研究以來，近年來缺乏系統(tǒng)的對醫(yī)療費用作用機制進行定量研究。本研究重在結(jié)合我國國情，系統(tǒng)搜集整理了近二十年全國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)，分析比較了1991-2008年我國醫(yī)療費用過快增長的機制變化情況，并對其1998年前后進行了對比分析，最終明確了1998年之后我國醫(yī)療費用過快增長的根源和作用機制，也從定量的角度再次論證了醫(yī)療費用過快增長作用機制模型的合理性。
　　醫(yī)療費用過快增長作用機制的定量研究結(jié)論并沒有發(fā)現(xiàn)與定性部