醫(yī)療費用保險理賠機(jī)制理論問題研究.pdf

1、2009年我國新修訂的《保險法》在保險分類的問題上，仍秉承了傳統(tǒng)的“兩分法”，即：按保險標(biāo)的的不同將保險劃分為了人身保險和財產(chǎn)保險。這一分類方法，忽視了人身保險中的健康保險和傷害保險的特殊性，即二者既有定額給付的性質(zhì)也有損害補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)，從而構(gòu)成一類特殊的保險。特別是其中的醫(yī)療費用保險，雖然是人身保險，但因其承保的是具體的醫(yī)療費用損失，而使其具有了一定財產(chǎn)保險的性質(zhì)。我國保險法并未看到這類保險的特殊性，《保險法》第二條將“財產(chǎn)損失”與“賠

2、償保險金責(zé)任”相對應(yīng)，將“死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件”與“給付保險金責(zé)任”相對應(yīng)，這實質(zhì)上是在我國保險法中確立了財產(chǎn)保險適用補(bǔ)償規(guī)則、人身保險適用給付規(guī)則的理賠機(jī)制；并且，新修訂的《保險法》
　　 將重復(fù)保險規(guī)則和保險代位求償規(guī)則只規(guī)定在了財產(chǎn)保險合同一章中，依舊完全排除人身保險對這兩個規(guī)則的適用。對于以醫(yī)療費用保險為代表的這類健康保險和傷害保險，是否具有補(bǔ)償性？是否應(yīng)該適用保險法的損失補(bǔ)償原則？是否能適

3、用重復(fù)保險規(guī)則和保險代位求償規(guī)則？對這類保險究竟該適用何種理賠機(jī)制？學(xué)界和實務(wù)界對這些問題頗有爭議，保險人和投保人也對此各執(zhí)己見，因此在保險實務(wù)和司法實踐中引起了諸多問題。如果不對這些問題進(jìn)行廓清，將不利于我國保險業(yè)的健康發(fā)展，也不利于被保險人、受益人合法權(quán)益的保護(hù)以及我國司法嚴(yán)肅性的維護(hù)。
　　 除前言和結(jié)語，本文共分為四個部分。第一部分對醫(yī)療費用保險的內(nèi)涵和外延進(jìn)行了界定，闡明了我國醫(yī)療費用保險理賠機(jī)制的現(xiàn)狀、存在的問題及現(xiàn)

4、階段研究醫(yī)療費用保險理賠機(jī)制的意義。第二部分對損失補(bǔ)償原則能否適用于以醫(yī)療費用保險為代表的健康保險和傷害保險領(lǐng)域這個問題進(jìn)行了細(xì)致探討。第三部分圍繞損失補(bǔ)償原則的保障規(guī)則——保險代位求償規(guī)則、重復(fù)保險規(guī)則、保險競合能否適用于醫(yī)療費用保險進(jìn)行論述。第四部分引入了與研究醫(yī)療費用保險理賠機(jī)制問題息息相關(guān)的一個概念——“第三領(lǐng)域”保險，對“第三領(lǐng)域”保險進(jìn)行理論探討，從而廓清健康保險和傷害保險的特點、性質(zhì)、承保范圍，進(jìn)一步對醫(yī)療費用保險理賠機(jī)制