胰十二指腸切除術患者圍手術期營養(yǎng)支持管理方案的構建與應用.pdf

1、目的：
　　本研究旨在構建胰十二指腸切除術患者(pancreaticoduodenectomy，PD)圍手術期營養(yǎng)支持管理方案并驗證其臨床應用效果，以期促進證據轉化，提高PD患者圍手術期營養(yǎng)支持質量，促進患者康復。具體研究目的包括:①評鑒、綜合PD患者圍手術期營養(yǎng)支持循證證據并選取適用于引入臨床實踐的證據;②描述PD患者圍手術期營養(yǎng)支持現(xiàn)狀，分析利益相關人群（醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、管理者）感知的循證實踐的阻礙與促進因素以及患者對圍手

2、術期營養(yǎng)支持的體驗與需求;③構建PD患者圍手術期營養(yǎng)支持管理方案;④評價該方案的臨床應用效果。
　　方法：
　　以KTA證據行為轉化模式為概念框架，通過對國內外圍手術期營養(yǎng)支持的指南評價、PD患者圍手術期營養(yǎng)支持的相關系統(tǒng)評價再評價以及PD患者術前營養(yǎng)評價工具的研究，獲得PD患者圍手術期營養(yǎng)支持的最佳證據;通過專家會議法選取適合引入臨床實踐的證據并建立審查標準;通過參與式觀察與質性研究評估試點病房證據應用的促進及阻礙因素，最

3、佳證據與臨床實踐之間差距;通過專家會議法構建PD患者圍手術期營養(yǎng)支持管理方案，有針對性消除障礙因素;通過醫(yī)護人員自身前后對照試驗研究和PD患者非同期前后對照研究獲得干預方案的應用效果。
　　結果：
　　1.通過系統(tǒng)的證據檢索，共納入5部圍手術期營養(yǎng)支持指南;同時通過術前營養(yǎng)評估工具的研究，即應用NRS2002、PG-SGA、NRI、PNI、BMI5種營養(yǎng)評價工具評價100例PD患者術前營養(yǎng)狀況，獲得NRS2002、PG-SG

4、A與患者術后結局、實驗室營養(yǎng)指標相關，且對術后并發(fā)癥具有中度診斷價值，PD患者術前擬優(yōu)先選用NRS2002評分，再結合使用PG-SGA評估，最終評鑒、匯總出PD患者圍手術期營養(yǎng)支持現(xiàn)有的最佳證據。
　　2.通過專家會議法獲得PD患者圍手術期營養(yǎng)支持最佳證據五個模塊，即術前營養(yǎng)評價、術前營養(yǎng)支持、術后營養(yǎng)支持、營養(yǎng)制劑、營養(yǎng)管理模式，共9條證據，并制定了7條實踐審查標準。
　　3.試點病房的圍手術期營養(yǎng)支持的臨床實踐與最佳證據

5、之間存在較大差距，循證實踐受諸多因素影響。
　　3.1試點病房循證實踐的現(xiàn)況:審查標準執(zhí)行情況不佳，缺乏規(guī)范的營養(yǎng)管理制度及流程。
　　3.2通過15名醫(yī)務人員半結構式訪談，獲得循證實踐的阻礙因素，包括證據、應用過程、組織管理、患者、醫(yī)生因素，促進因素包括營養(yǎng)專項培訓、建立多學科協(xié)作的營養(yǎng)小組、制定規(guī)范的營養(yǎng)管理制度、取得領導層的支持。
　　3.3通過10例PD患者圍手術期營養(yǎng)支持體驗的質性研究，獲得該類患者術后面臨飲

6、食壓力和管飼營養(yǎng)的痛苦，渴望專業(yè)、延續(xù)的營養(yǎng)指導，臨床醫(yī)務人員應重視該類患者圍手術期營養(yǎng)，采用多學科合作的營養(yǎng)支持小組模式，強化營養(yǎng)教育，促進患者參與自我營養(yǎng)管理。
　　4.通過專家會議法構建PD患者圍手術期營養(yǎng)支持管理方案，包括圍手術期營養(yǎng)支持管理規(guī)范、圍手術期營養(yǎng)支持流程、營養(yǎng)支持小組管理模式、營養(yǎng)支持輔助文本以及能量計算軟件。并制定方案實施計劃，通過營養(yǎng)培訓、領導宣講與支持，分階段推進方案實施，逐步將證據引入臨床。
　

7、　5.方案的實施與效果評價
　　5.1、方案的實施:方案于2016年9月啟動，通過三個階段，即人員培訓階段、方案試運行階段、方案應用階段，循序漸進地將PD圍手術期營養(yǎng)支持相關證據應用到臨床營養(yǎng)管理系統(tǒng)中。
　　5.2、效果評價
　　5.2.1、采用自身前后對照研究，獲得試點病房醫(yī)護人員干預前（2016年5月～8月）、干預后（2016年9月～2017年1月）各審查標準的執(zhí)行情況，結果顯示在5個月的干預期間，干預組醫(yī)護人員

8、的各審查標準執(zhí)行率顯著高于對照組(P＜0.05)。
　　5.2.2、采用非同期對照研究，獲得試點病區(qū)干預前53例PD患者、干預后47例PD患者臨床結局指標比較情況[兩組患者基線一致(P≥0.05)]，結果顯示干預后患者的術后住院天數(shù)、總住院天數(shù)較干預前縮短，并發(fā)癥的發(fā)生率較干預前減少，住院期間患者體重下降值、醫(yī)療費用較干預前減少(P＜0.05)。兩組患者術后第1、3、7天總蛋白、前白蛋白、白蛋白值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

9、術后第1天總膽紅素值較干預前降低(P＜0.05)，術后第1、3、7天總膽紅素值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　5.2.3醫(yī)務人員在方案實施過程中經歷了懷疑與期待、磨合與主動、反思與創(chuàng)新的體驗歷程，來自組織層面的督促、激勵、約束與強化，有利于提高醫(yī)護人員對方案的依從性，激發(fā)其創(chuàng)造力。
　　結論：
　　1.本研究匯總了PD患者圍手術期營養(yǎng)支持最佳證據，內容包括術前適宜的營養(yǎng)評價工具NRS2002和PG-SGA、術前

10、營養(yǎng)支持、術后營養(yǎng)支持、營養(yǎng)制劑選擇、營養(yǎng)管理模式五個模塊，旨在為PD患者圍手術期營養(yǎng)支持提供參考依據。
　　2.本研究應用KTA知識轉化模式開展PD患者圍手術期營養(yǎng)支持循證實踐，通過確定問題、證據綜合、裁剪形成符合利益相關人群需要的證據并引入臨床，分析障礙因素及促進策略，構建管理方案引入證據并實施監(jiān)測與評價，有效促進了證據轉化，縮短了證據與實踐的差距。
　　3.本研究構建的PD患者圍手術期營養(yǎng)支持管理方案，是建立在循證基礎