缺血性卒中急性期抗栓治療循證與指南

1、缺血性卒中急性期抗栓治療循證與指南,2,,目 錄,阿司匹林安全問(wèn)題 急性期選擇抗血小板OR抗凝治療,抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治療中的常見(jiàn)問(wèn)題,中國(guó)急性期抗血小板規(guī)范化治療任重而道遠(yuǎn),缺血性卒中急性期抗血小板治療的指南和循證證據(jù),3,,目 錄,阿司匹林安全問(wèn)題 急性期選擇抗血小板OR抗凝治療,抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治

2、療中的常見(jiàn)問(wèn)題,中國(guó)急性期抗血小板規(guī)范化治療任重而道遠(yuǎn),缺血性卒中急性期抗血小板治療的指南和循證證據(jù),腦血管?。喝虻诙凰酪?4,World Health Statistics 2008,2004年,2030年,根據(jù)2008世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，全球范圍內(nèi)，腦血管疾病至2030年將保持高居不下中國(guó)人口死亡首位原因,缺血性卒中約占卒中總數(shù)80％,5,,,缺血性腦卒中約占腦卒中總數(shù) 80％,出血性腦卒中約占腦卒中總數(shù) 20％,Lanc

3、et Neurol 2003;2:43-53,卒中急性期后危害嚴(yán)重,6,Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103－105.,死亡率（%）,,,,0,10,20,12%,19%,7天,１月,卒中后時(shí)間,,卒中復(fù)發(fā)倍數(shù),,,,0,10,20,9倍,與普通人群相比,與同齡同性別人群相比,15倍,,死亡率高達(dá)19％,年卒中復(fù)發(fā)率明顯增高,,,,,,,抗栓治療是缺血性卒中急性期的關(guān)鍵措施之一,8,,,溶栓 抗栓,t-P

4、A,抗凝 抗血小板,,9,缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程,卒中急性期未溶栓者盡早給予ASA,Stroke 2007;38:1655-1711ESO Guideline Update – January 2009,<4.5h,<4.5h,10,,目 錄,抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治療中的常見(jiàn)問(wèn)題,中國(guó)急性期抗血小板規(guī)范化治療任重而道遠(yuǎn),缺血性卒中

5、急性期抗血小板治療的指南和循證證據(jù),阿司匹林的安全問(wèn)題 急性期選擇抗血小板 OR 抗凝治療,缺血性卒中急性期抗血小板治療 ——來(lái)自國(guó)際循證與指南的證據(jù),11,GuidelineASA—2007ESO—2008ACCP-2008,阿司匹林抗血小板治療是缺血性卒中急性期三種有效治療手段之一,12,BMJ 2000:320:692-696,13,IST/CAST薈萃分析：阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死

6、復(fù)發(fā)率,CAST：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. ×4WsIST：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. ×14days,腦梗死復(fù)發(fā)率,非梗死死亡,全因死亡,卒中或死亡,獲益/1000 7 4 5 9

7、2P <0.000001 0.05 0.05 0.001,事件發(fā)生率（%）,Stroke,2000;31:1240-1249,阿司匹林是缺血性卒中急性期唯一有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物,14,抗血小板治療作為急性期的關(guān)鍵措施之一，為探討小劑量阿司匹林在缺血性卒中發(fā)病48 h內(nèi)的療效。,在不同國(guó)家同時(shí)進(jìn)行了兩項(xiàng)大型隨機(jī)臨床對(duì)照研究——國(guó)

8、際卒中試驗(yàn)（IST）和中國(guó)急性卒中試驗(yàn)（CAST），結(jié)果發(fā)表在 1997年Lancet雜志上。,15,,各指南對(duì)腦梗死急性期抗血小板治療的推薦,,,,,,潘生丁 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林,指南,2002年ASA/AAN腦梗死急性期抗凝和抗血小板治療指南,2003年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南,2004年國(guó)際卒中臨床指南,2005年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南,2007年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南,2008年AC

9、CP8抗栓治療指南,－ － － ＋,－ － － ＋,－ － － ＋,－ － － ＋,－ － － ＋,－ － － ＋,2008年ESO腦梗死急性期治療指南 － －

10、 － +,,16,2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南唯一推薦阿司匹林,17,,Stroke. 2007;38:1655-1711,,,推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24~48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（Ⅰ，A）,2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南 不推薦氯吡格雷,18,,不推薦急性腦梗死患者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林（Ⅲ，C）,2007年A

11、HA/ASA腦梗死急性期治療指南 無(wú)聯(lián)用抗血小板藥物的證據(jù),19,,盡管ACS患者可以聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷，但尚無(wú)腦梗死急性期聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的證據(jù)。,2008年ESO缺血性腦血管病指南急性期抗血小板治療推薦,建議缺血性卒中發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林(160–325mg負(fù)荷劑量)治療(I類(lèi)證據(jù)，A級(jí)建議)。急性缺血性卒中急性期內(nèi)不建議使用其他抗血小板藥物（單用或聯(lián)用）(III類(lèi)證據(jù)，C級(jí)建議)。,20,2008年抗

12、栓與溶栓治療循證指南美國(guó)胸科協(xié)會(huì)第八版（ACCP8）,21,Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,2008年7月1日頒布 刊登在《Chest》6月supplement 90位專(zhuān)家組成的國(guó)際專(zhuān)家組共同制定 內(nèi)容多達(dá)900頁(yè)，摘要版41頁(yè) 包含700多項(xiàng)綜合性建議,血栓性疾病預(yù)防、治療和長(zhǎng)期管理最全面綜合的建議,22,ACCP8 急性腦梗死抗栓

13、共識(shí)唯一推薦阿司匹林,,對(duì)于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者，推薦早期服用阿司匹林（初始劑量150~325mg） （ⅠA ）,ACCP8急性腦梗死抗栓共識(shí)未推薦其他抗血小板藥物,23,,其他抗血小板藥物，如抵克力得、氯吡格雷或雙嘧達(dá)莫+阿司匹林緩釋劑在腦卒中急性期的療效和安全性還未被評(píng)價(jià).,指南推薦總結(jié),24,由此可見(jiàn)，急性期拜阿司匹林是指南推薦缺血性腦卒中急性期治療的唯一用藥，最低劑量為150mg！,25,,目

14、 錄,抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治療中的常見(jiàn)問(wèn)題,中國(guó)急性期抗血小板規(guī)范化治療任重而道遠(yuǎn),缺血性卒中急性期抗血小板治療的指南和循證證據(jù),阿司匹林的安全問(wèn)題 急性期選擇抗血小板 OR 抗凝治療,26,,,抗血小板藥物的安全性是臨床醫(yī)師關(guān)心的常見(jiàn)問(wèn)題,換用其他藥物（如氯吡格雷） 停用阿司匹林 加用質(zhì)子泵抑制劑 換用中成藥（如復(fù)方丹參片）,您在臨床上對(duì)正在服用阿司匹林抗血小板治療但最近才發(fā)

15、現(xiàn)有胃腸道出血史的病例是如何處理的？,27,,,最新指南建議如何處理這個(gè)問(wèn)題？,2008ACCF/ACG/AHA專(zhuān)家共識(shí)降低抗血小板藥與NSAID的胃腸道風(fēng)險(xiǎn),28,由于NSAID與抗血小板制劑（如阿司匹林）可以增加患者潰瘍性胃腸道并發(fā)癥危險(xiǎn)，故對(duì)于高?；颊邞?yīng)給予必要的胃腸道保護(hù)性治療。,29,2008ACCF/ACG/AHA專(zhuān)家共識(shí)不推薦使用氯吡格雷替代阿司匹林,ACCF:美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì) ACG:美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì) AH

16、A:美國(guó)心臟學(xué)會(huì),,,不推薦為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)而用氯吡格雷替代阿司匹林，推薦阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。,30,氯吡格雷潰瘍出血復(fù)發(fā)率較阿司匹林+PPI明顯升高,,,,,,,,,…………………,,,,,,,潰瘍出血復(fù)發(fā)率（％）,隨訪（月）,阿司匹林+PPI（奧美拉唑）,…,,……………………………………,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,2,4,6,8,10,氯吡格雷,0.7％,8.6％,,ACCF/ACG/A

17、HA2008專(zhuān)家共識(shí)胃腸道出血高危患者,既往潰瘍性疾病患者 既往消化道出血病史患者 雙聯(lián)抗血小板治療患者 應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者 消化不良或有胃食管反流癥狀者 60歲以上患者 使用皮質(zhì)激素患者,31,胃腸道保護(hù)性治療,薈萃分析顯示：小劑量阿司匹林安全性最好,32,,60％50％40％30％20％10％0％,,,,,,,,,,,,,,,ASA<100mg13

18、337,ASA100-325mg43489,ASA>325mg1409,雙嘧達(dá)莫3304,氯吡格雷18574,IV GPIIb/IIIa22501,口服 GPIIb/IIIa20529,出血事件發(fā)生率,Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:40–47, 2004.,患者數(shù),,N=33819, 1988-2002年的51個(gè)各類(lèi)抗血小板藥物的臨床試驗(yàn),出血并發(fā)癥發(fā)生的

19、頻率與抗血小板藥物種類(lèi)有關(guān),2002ATC薈萃分析小劑量阿司匹林獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn),33,BMJ 2002;324;71-86,每1000例患者,既往卒中/TIA患者,急性卒中患者,既往心肌梗死患者,急性心肌梗死患者,34,,目 錄,阿司匹林安全問(wèn)題 急性期選擇抗血小板 OR 抗凝治療,抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治療中的常見(jiàn)問(wèn)題,中國(guó)急性期抗血小板規(guī)范化治療任重而

20、道遠(yuǎn),缺血性卒中急性期抗血小板治療的指南和循證證據(jù),35,抗凝？,抗血小板？,癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者抗栓治療,,36,Circulation. 2006;113:555-563; Stroke 2000; 31:2641–7;,顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,缺血性卒中 TIA33-50% >50%,中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄在

21、不同患者的發(fā)生率：,37,WASID研究the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease,Marc I, et al.NEJM,2005,352:1368-1370,關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是抗血小板還是抗凝治療有效的RCT研究,WASID研究證實(shí)： 抗血小板治療優(yōu)于抗凝治療,38,共入選患者569例；（顱內(nèi)狹窄造影達(dá)50%~99%）,Chimowitz M

22、I, et al. N Engl J Med, 2005; 252:1305,,,,0.46,4.3%,9.7%,死亡,0.39,3.2%,8.3%,嚴(yán)重出血,1.23,20.4%,17.0%,缺血性卒中,1.04,22.1%,22.8%,卒中, 血管性死亡, ICH,HR,阿司匹林組,華法林組,,,,,隨機(jī)化,,,,華法林（INR 2-3）,阿司匹林,,隨訪1.8 年,,,,,HR:風(fēng)險(xiǎn)比值比,缺血性卒中 或TIA 發(fā)作6h內(nèi),,主要

23、終點(diǎn)事件無(wú)差異，但阿司匹林組不良事件發(fā)生率更低,39,阿司匹林不僅療效不遜于華法林，而且 不良事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于華法林。對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者抗栓 治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用阿司匹林而非華法令。,2008年AHA/ASA缺血性卒中及TIA二級(jí)預(yù)防指南,40,,對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者,在降低卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的作用上，抗血小板治療優(yōu)于口服抗凝治療（Ⅰ,A）,抗血小板藥物中 阿司匹林循證證據(jù)最豐富完善

24、,41,BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林是應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物。對(duì)心腦血管疾病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防及急性期均具有顯著療效。,42,,目 錄,阿司匹林的安全問(wèn)題 急性期選擇抗血小板OR抗凝治療,抗栓治療是缺血性卒中急性期治療的關(guān)鍵措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治療中的常見(jiàn)問(wèn)題,中國(guó)急性期抗血小板規(guī)范化治療任重而道遠(yuǎn),缺血性卒中急性期抗血小板治療的指南和循證證據(jù),《缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)

25、范化應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》,建議一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療（I 類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）,Reference: 中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期 Chin J Inter

26、n Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,44,理論與現(xiàn)實(shí)的差距有多大？,中國(guó)卒中患者抗血小板治療現(xiàn)狀使用率低,45,天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診調(diào)查607例既往卒中/TIA患者,PRESS-CHINA,1.中華老年心腦血管病雜志.2006年8卷5期2.PRESS-CHINA協(xié)作組. 中國(guó)卒中雜志. 2007；2（4）：301-308,26.9%未接受抗血小板治療34.7%的患者阿司匹林使用劑量<40mg/

27、d,發(fā)病后3個(gè)月-1年抗血小板的使用率75.6% （29.7%～94.0%）,46,中國(guó)卒中患者抗血小板治療現(xiàn)狀 使用種類(lèi)多樣,,靜脈抗血小板藥物,,口服其它抗血小板藥物,,中藥,n＝721數(shù)據(jù)源于China CARE，即《中國(guó)醫(yī)師心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》,阿司匹林處方太低原因分析,,,,,,,,,,,,,,,,,42.6%,3.5%,3.7%,1.8%,0.6%,6.5%,5.3%,7.4%,8.0%,4.0%,9.6%,7.1%,,出