中國腦卒中康復(fù)治療指南

1、中國腦卒中康復(fù)治療指南（試行草案） 中國腦卒中康復(fù)治療指南（試行草案）一、中國腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀與未來 一、中國腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀與未來概述 概述腦卒中的特點(diǎn)是高發(fā)病率，高致殘率。中國每年新發(fā)卒中病人約一百五十萬，其中 70％～80%的卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對(duì)降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾。患者功能

2、的改善又可提高患者的滿意度，降低潛在的長期護(hù)理所需的高額費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源。中國腦卒中康復(fù)的現(xiàn)狀 中國腦卒中康復(fù)的現(xiàn)狀中國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)始于 20 世紀(jì) 80 年代初，起步較晚，雖然近幾年來發(fā)展較快，但由于我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等原因，跟西方國家相比，還有較大差距，集中體現(xiàn)在康復(fù)治療體系不健全和康復(fù)治療方法的不規(guī)范和普及程度差等方面，嚴(yán)重影響腦卒中病人的康復(fù)效果。國外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進(jìn)行康復(fù)，能明顯提高腦卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量。

3、近十年來，國家在康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)有了較大投入，國家九五、十五關(guān)于腦卒中康復(fù)的研究課題的完成，為腦卒中康復(fù)的普及和推廣奠定了基礎(chǔ)，大大推進(jìn)了我國腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。腦卒中康復(fù)的特殊性 腦卒中康復(fù)的特殊性腦卒中的康復(fù)涉及多學(xué)科、多部門的合作，是一個(gè)集體協(xié)同的工作模式，既包括公眾健康教育、腦卒中的三級(jí)預(yù)防，又包括急慢性期的康復(fù)治療。腦卒中后康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。腦卒中康復(fù)與其他臨床醫(yī)學(xué)相比

4、有其特殊性，表現(xiàn)在腦卒中康復(fù)發(fā)展歷史較短，但康復(fù)理論、康復(fù)學(xué)說眾多，各種學(xué)說都有其理論基礎(chǔ)，既相互包容，又各有特點(diǎn)，另外腦卒中康復(fù)評(píng)價(jià)和治療方法多樣性?？傮w來說，腦卒中的康復(fù)具有很大的經(jīng)驗(yàn)性和直覺性，治療效果很大程度上依賴于醫(yī)師和治療師的經(jīng)驗(yàn)和治療技術(shù)的熟練程度，這與循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想有些相矛盾。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，在疾病的診斷和治療過程中，臨床醫(yī)生要根據(jù)病人的具體情況，將自己的臨床治療經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)與當(dāng)

5、前最佳的干預(yù)證據(jù)結(jié)合起來，將有效、安全和經(jīng)濟(jì)的治療措施用于自己的病人。制定腦卒中的康復(fù)指南，規(guī)范康復(fù)治療，是提高腦卒中康復(fù)水平的重要手段，也是對(duì)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的挑戰(zhàn)。國際腦卒中康復(fù)指南的制訂情況和局限性 國際腦卒中康復(fù)指南的制訂情況和局限性近二十年來，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，腦卒中康復(fù)也得到了快速發(fā)展。國際腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)腦卒中的康復(fù)機(jī)制、醫(yī)學(xué)管理和康復(fù)理念、康復(fù)治療新技術(shù)等方面進(jìn)行了深入研究，取得了不少新的成果。同時(shí)，

6、關(guān)于腦卒中的康復(fù)，國內(nèi)外學(xué)者愈來愈多地從循證學(xué)角度來選擇評(píng)價(jià)方法和康復(fù)手段。蘇格蘭、美國、英國、日本、澳大利亞等國家相繼出版了腦卒中康復(fù)治療指南，用于指導(dǎo)本地區(qū)的腦卒中康復(fù)治療。但是，由于腦卒中康復(fù)的特殊性，有關(guān)腦卒中康復(fù)有價(jià)值的研究證據(jù)不是太多，這些指南多數(shù)覆蓋面窄，原則性的指導(dǎo)意見較多，對(duì)腦卒中康復(fù)的具體方面指導(dǎo)意義較少,可執(zhí)行性較差，相應(yīng)地臨床指導(dǎo)意義就存在一定局限性。另外由于研究的異質(zhì)性導(dǎo)致康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度同功能預(yù)后之間存在劑量反

7、應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足。這些都是目前腦卒中康復(fù)指南所面臨的問題，需要進(jìn)一步康復(fù)實(shí)踐來不斷修訂和完善，同時(shí)也為將來的腦卒中康復(fù)研究提供有價(jià)值的線索和目標(biāo)。制訂中國腦卒中康復(fù)治療指南的意義 制訂中國腦卒中康復(fù)治療指南的意義我國近些年經(jīng)濟(jì)水平持續(xù)增長，人民生活水平大幅度增高，卒中病人對(duì)卒中后生活質(zhì)c) 語言治療：卒中后的失語癥；非進(jìn)行性腦損害所致的構(gòu)音障礙；卒中后的失語癥患者的藥物治療。d) 運(yùn)動(dòng)療法：姿勢控制和下肢功能恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)療法；體質(zhì)訓(xùn)練；活

8、動(dòng)平板上減重步行訓(xùn)練。e) 作業(yè)療法：日常生活活動(dòng)能力有問題患者的作業(yè)療法；認(rèn)知康復(fù)；卒中后注意障礙；卒中后記憶障礙。f) 卒中后抑郁的干預(yù)措施。盡管如此，仍有許多重要的問題需要有大規(guī)模的 RCT 研究來進(jìn)一步解決，對(duì)眾多結(jié)論不一的小規(guī)模 RCT 研究也需要進(jìn)行 Meta—分析。另外研究的方法學(xué)質(zhì)量上也有待提高，Esther MJ 等統(tǒng)計(jì)了 1966－2002 年共 18 個(gè)關(guān)于作業(yè)療法的 RCT 研究，僅約三分之一有較高的方法學(xué)質(zhì)量。

9、目前國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)研究多數(shù)存在未作隨機(jī)取樣、未設(shè)立對(duì)照組、沒有使用盲法、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)鹊葐栴}，急需在科研方法學(xué)上得到改進(jìn)；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)科室、醫(yī)院、地區(qū)之間的合作研究，使研究規(guī)模上也有大的提高。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展,推薦臨床診斷、監(jiān)測以及治療的共識(shí)性意見,以利于低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。推薦級(jí)別依據(jù) Delphi 分級(jí)法(見表 1) 。表1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)推薦級(jí)別A 至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研

10、究結(jié)果支持B 僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持C 僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D 至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持E 僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級(jí)Ⅰ 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定,假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定,假陽性和(或)假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅲ 非隨機(jī),同期對(duì)照研究Ⅳ 非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專家意見Ⅴ 系列病例報(bào)道,非對(duì)照研究和專家意見腦卒中康復(fù)的網(wǎng)上資源：Cochrane 腦卒中協(xié)作組：http://www.dc

11、n.ed.ac.uk/csrgCochrane 康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)治療協(xié)作組：http://www.fdg.unimaas.nl/epid/cochrane/field.htm腦卒中康復(fù)循證分析：http://www.sjhc.london.on.ca/parkwood/ebrsr/中國神經(jīng)康復(fù)網(wǎng)：http://www.cronf.com/（張小年）三、腦卒中康復(fù)治療規(guī)范指南1.腦卒中康復(fù)體系 腦卒中康復(fù)體系1.1 醫(yī)院和康復(fù)中心康復(fù)1.1