外科學(xué)病例分析題

1、病例分析【病例分析題】45 歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2 小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關(guān)系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查?答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能及正中

2、神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正中神經(jīng)是否損傷；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，了解有無(wú)橈動(dòng)脈損傷。【病例分析】1．35 歲男性患者，人院前4 小時(shí)自3m 高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O 級(jí)，為軟癱，無(wú)感覺(jué)存在，損傷平面下無(wú)反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問(wèn)：患者目前脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?

3、主要治療方案是?答案：分析該患者損傷平面以下無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射存在，說(shuō)明仍處于脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過(guò)后才能確定。還需行CT 掃描和(或)MRI 檢查，確定椎管骨折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過(guò)程中因損傷未超過(guò)8 小時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍治療?；颊邽椴环€(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療穩(wěn)定脊柱。如推管存在壓迫，當(dāng)為不完全性脊髓損傷時(shí)需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定脊柱、減壓已無(wú)很大意義。脊髓

4、休克未過(guò)，不能正確判斷脊髓損傷程度時(shí)，手術(shù)方案按不全損傷處理。2．40 歲女性患者，騎車時(shí)摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級(jí)，下肢肌力為Ⅳ級(jí)，括約肌功能正常。X 線檢查無(wú)骨折，可見(jiàn)頸椎明顯退變，該患者的診斷是什么?還需要什么輔助檢查?答案：頸椎過(guò)伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI 檢查明確是否有脊髓受壓，如有則需手術(shù)減壓治療。骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些? 中示該診斷。1【病例分析】男性，40 歲，腰背痛3 年，與氣候無(wú)關(guān)，休

5、息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，下肢無(wú)異常。試述診斷及治療。答案：男性病人，40 歲，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適當(dāng)休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥

6、防治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢(shì)，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢(shì)?！静±治觥?． 12 歲女病人，發(fā)熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸病例分析【病例分析題】1. 女性，35 歲：。有近8 年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來(lái)自覺(jué)癥狀加重。6 小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音

7、界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。2.患者，男性，30 歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院。患者入院前五年無(wú)明顯誘

8、因自覺(jué)上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來(lái)腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無(wú)苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml 左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來(lái)

9、，無(wú)嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100 次/分，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語(yǔ)清晰。皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神

10、經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5╳109/L、Hb90g/L X 線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24 小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。問(wèn)：(1).你認(rèn)為此病人的診斷是什么？(2).有何依據(jù)？3(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？(4).提出治療計(jì)劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁。查體：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血

11、貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）。輔查：血常規(guī)Hb90g/L， X 線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24 小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視可見(jiàn)閣下游離氣體（3） 十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見(jiàn)胃內(nèi)龕影等。