鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病案首頁(yè)

1、道縣壽雁鎮(zhèn)衛(wèi)生院住 院 病 案 首 頁(yè)醫(yī)療付款方式： 第 次 住院 病案號(hào)姓名 性別 1.男 2.女 出生 年 月 日 年齡 婚姻 1.未 2.已 3.離 4.喪職業(yè) 無 出生地 湖南 ?。ㄊ校┑?縣 民族 漢 國(guó)籍 中國(guó) 身份證號(hào)工作單位及地址 電話 郵政編碼戶口地址 郵政編碼聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話入院日期 年 月 日 時(shí) 入院科別 病室 轉(zhuǎn)科科別出院日期 年 月 日 時(shí) 出院科別 病室 實(shí)際住院 天

2、門（急）診診斷入院時(shí)情況：1.危 2.急 3.一般入院診斷 入院后確診日期 年 月 日出 院 診 斷 出 院 情 況 ICD-101.治愈 2.好轉(zhuǎn) 3.未愈 4.死亡 5.其他主要診斷其他診斷醫(yī)院感染名稱病理診斷損傷、中毒的外部因素：藥物過敏 HB8Ag HCV-Ab HIV-Ab 0.未做 1.陰性 2.陽(yáng)性診斷符合情況 門診與出院

3、入院與出院 術(shù)前與術(shù)后 臨床與病理 放射與病理 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 搶救 次 成功 次科 主 任 主（副）任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編 碼 員病案質(zhì)量 1.甲 2.乙 3.丙 制控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 日期:2001 年 月 日21 1手術(shù)、操作醫(yī)師 手術(shù)、操作編 碼手術(shù)、操

4、作日 期 手術(shù)、操作名稱術(shù)者 I 助 II 助麻醉方式切口愈合等級(jí)麻醉醫(yī)師病例分型： 1.A 2 .B 3.C 4.D病案質(zhì)量評(píng)定： 1.Ⅰ級(jí) 2.Ⅱ級(jí) 3.Ⅲ級(jí) 4.Ⅳ級(jí) 5.Ⅴ級(jí) 質(zhì)控簽名 住院費(fèi)用總計(jì)（元）：床費(fèi) 護(hù)理費(fèi) 西藥 中成藥 中草藥放射 化驗(yàn) 輸氧 輸血 診療 手術(shù) 接生檢查 麻醉費(fèi) 嬰兒費(fèi) 陪床費(fèi) 其他 、 、尸檢 1、是 2、否

5、 手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例 1、是 2、否隨診 1、是 2、否 隨診期限 周 月 年 示教病例 1、是 2、否血型 1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他 Rh 1、陰 2、陽(yáng) 輸血反應(yīng) 1、有 2、無輸血品種 1.紅細(xì)胞 單位 2.血小板 袋 3.血漿 ml 4.全血 ml 5.其它 ml說明：醫(yī)療付款方式