中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)

1、中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第一章基本要求第一條第一條為加強(qiáng)中醫(yī)住院病案首頁管理，提高中醫(yī)病案信息質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制定本規(guī)范。第二條第二條中醫(yī)住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。中醫(yī)住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程

2、信息、診療信息、費(fèi)用信息。第三條第三條中醫(yī)住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間中醫(yī)診療信息。第四條第四條中醫(yī)住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。第五條第五條中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病、證候診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。第六條第六條門（急）診診斷指患者住院的理由，分別有門（急）診中醫(yī)診斷及疾病編碼、門（急）診西醫(yī)診斷及疾病編碼。第七條第七條中醫(yī)

3、診斷名稱由中醫(yī)病名和證候名構(gòu)成，西醫(yī)診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑進(jìn)行治療，醫(yī)囑單中應(yīng)有記錄。使用中醫(yī)診療設(shè)備是指對住院病人使用在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（含民族醫(yī)診療設(shè)備）進(jìn)行治療，醫(yī)囑單中應(yīng)有記錄。使用中醫(yī)診療技術(shù)是指對住院病人使用以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實(shí)用技術(shù)。使用中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合《全國中醫(yī)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度》中《中醫(yī)診療技術(shù)目錄》有

4、關(guān)項(xiàng)目。辨證施護(hù)是指對住院病人根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對某種（類）疾病、證候（體征）在臨床護(hù)理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。第十一條第十一條出院診斷包括出院中醫(yī)診斷和出院西醫(yī)診斷，出院中醫(yī)診斷應(yīng)有主病及編碼、主證及編碼，出院西醫(yī)診斷應(yīng)有主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）及編碼。第十二條第十二條主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。第十三條第十三條主要診斷選