中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實踐指南2021版

1、中華醫(yī)學(xué)雜志 2021 年3 月2 日第 101 卷第 8 期 Natl Med J China, March 2, 2021, Vol. 101, No. 8中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實踐指南 （2021版）中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會營養(yǎng)治療指南專家協(xié)作組通信作者： 陳香美， 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 國家慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 腎臟疾病國家重點實驗室 （ 2011DAV00088 ）國家腎病

2、專業(yè)醫(yī)療管理與控制中心， 北京 100853，Email： xmchen301@126.com【 摘要 】 營養(yǎng)不良是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥， 是慢性腎臟病發(fā)展和患者死亡率升高的危險因素。2005 年制定的中國 《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》 推動了我國慢性腎臟病營養(yǎng)治療及其臨床研究的進展。近年來國際上和我國腎臟病學(xué)者發(fā)表的慢性腎臟病營養(yǎng)治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷涌現(xiàn)， 因此，需要制定和更新新版指南。專家組針對慢性腎臟病早期、 透析前、 終末

3、期腎臟病血液透析和腹膜透析以及腎移植受者的營養(yǎng)不良特點制定本指南， 為臨床實踐提供指導(dǎo)性意見?！?關(guān)鍵詞 】 慢性腎臟病； 營養(yǎng)不良； 營養(yǎng)治療基金項目： 北京市科技重大專項 （D171100002817002， D181100000118002）第一部分 概述一、 前言流行病學(xué)調(diào)查顯示， 全球慢性腎臟病 （chronickidney disease， CKD） 患 病 率 約 為 14.3%［1］， 中 國CKD患病率約為10.8%［

4、2］ 。CKD患病率高、 預(yù)后差、醫(yī)療費用昂貴， 已成為嚴(yán)重影響國人健康的重要公共衛(wèi)生問題。隨著腎功能的下降， CKD患者心血管事件和死亡風(fēng)險顯著升高［3］； CKD 進展至終末期腎病 （end-stage renal disease， ESRD） 后依賴透析或腎移植維持生命， 給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4］ 。因此， 有效預(yù)防和延緩 CKD 進展的需求迫在眉睫。營養(yǎng)不良是 CKD常見并發(fā)癥， 是 CKD發(fā)生［5‐6］ 、進展

5、［7‐9］ 以及心血管事件與死亡［9‐10］ 的危險因素。我國 CKD患者營養(yǎng)不良的患病率為 22.5%~58.5%； 血液透析患者營養(yǎng)不良的患病率為 30.0%~66.7%， 腹膜透析患者營養(yǎng)不良的患病率 11.7%~47.8%［11‐12］。因此， 關(guān)注 CKD 患者營養(yǎng)問題， 將營養(yǎng)治療貫穿于整個 CKD 治療過程， 對于提高 CKD 整體診治水平、延緩疾病進展、 改善患者預(yù)后以及減少醫(yī)療費用支出有著非常重要的意義。二、 指南編寫

6、方法2005 年發(fā)布的中國 《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》［13］， 顯著推動了我國 CKD 營養(yǎng)治療及其臨床研究的進展， 產(chǎn)生了許多基于中國 CKD 患者營養(yǎng)治療的臨床研究成果。隨著近年來國際上 CKD營養(yǎng)治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷涌現(xiàn)， 為本指南的更新、 制定奠定了基礎(chǔ)。自 2018 年開始， 由陳香美院士牽頭， 組建了腎臟病、 血液凈化及營養(yǎng)學(xué)專家組成的指南編寫委員會， 針對以下 4 個主要臨床問題進行證據(jù)檢索和評·標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)

7、范 ·DOI： 10.3760/cma.j.cn112137-20201211-03338收稿日期 2020-12-11 本文編輯 郭瑞引用本文： 中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會, 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會營養(yǎng)治療指南專家協(xié)作組 . 中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實踐指南 （2021版） [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 101(8): 539-559.DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-2020

8、1211-03338.· · 539中華醫(yī)學(xué)雜志 2021 年3 月2 日第 101 卷第 8 期 Natl Med J China, March 2, 2021, Vol. 101, No. 8研究發(fā)現(xiàn)， 血清白蛋白水平可預(yù)測血液透析患者的全因死亡率［26］ ， 血白蛋白水平降低的腹膜透析患者2 年相對死亡率升高。前白蛋白可反映短期營養(yǎng)狀況［27］ ， 一項前瞻性隊列研究顯示前白蛋白水平是CKD 患者 3 年死亡率

9、和住院率的預(yù)測因子［28］。此外， 膽固醇、 三酰甘油、 水電解質(zhì)平衡也是營養(yǎng)評價的一部分。（四） SGASGA 作為臨床營養(yǎng)評價工具已得到廣泛認(rèn)可，與住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險指標(biāo)及其他評估數(shù)據(jù)一致［29］。3 項研究驗證了 SGA 用于評價 MHD 患者營養(yǎng)狀態(tài)的可靠性和準(zhǔn)確性［30‐32］。K/DOQI 推薦使用SGA為CKD 5期患者進行營養(yǎng)評估［22］ 。營養(yǎng)不良炎癥評分法 （MIS） 是在 SGA 的基礎(chǔ)上， 增加了 BMI、 總鐵

10、結(jié)合力和血清白蛋白等指標(biāo)，能評估營養(yǎng)狀況和炎癥反應(yīng)［33］。研究發(fā)現(xiàn)， MIS 與SGA 有較好的一致性［34］。K/DOQI 推薦使用 MIS 對MHD患者或腎移植受者進行營養(yǎng)評估［35］ 。（五） 人體成分分析生物電阻抗分析法 （BIA） 包括肌肉組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)、 肌肉組織含量、 脂肪組織含量、 干體重、 水腫指數(shù)、 相位角及容量負(fù)荷等指標(biāo)。研究表明， 肌肉組織指數(shù)及脂肪組織指數(shù)與 CKD 3~5期非透析患者營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)［3

11、6］ ， 肌肉組織指數(shù)還與腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況和死亡率相關(guān)［37］。BIA 測得的相位角與 MHD 患者的死亡率相關(guān)［38］， 且與糖尿病CKD 5期患者營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)［39］ 。（六） 炎癥指標(biāo)CKD患者易處于炎癥環(huán)境， 會導(dǎo)致蛋白分解代謝增加、 厭食或食欲下降， 對機體營養(yǎng)狀況造成影響［40‐41］ 。C 反應(yīng)蛋白 （CRP） 是 CKD 心血管事件和死亡率的強預(yù)測因子［42］。橫斷面研究發(fā)現(xiàn)， MHD 患者高敏 CRP （hs‐C

12、RP） 水平與脂肪質(zhì)量呈正相關(guān)［43］ ，與瘦體重［43］、 血清白蛋白［44‐46］、 血清前白蛋白［45］呈負(fù)相關(guān)； 與 CRP1.3g·kg-1·d-1） （1C） 。? 非持續(xù)性大量蛋白尿的 CKD 1~2 期患者推薦蛋白入量 0.8 g·kg-1·d-1 （2D） ， 不推薦蛋白質(zhì)攝入≤0.6 g·kg-1·d-1 （1D） 。? 對大量蛋白尿的 CKD 1~2 期患

13、者， 建議蛋白入量0.7 g·kg-1·d-1， 同時加用酮酸治療 （2B） 。2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織 （KDIGO） 指南 建 議 CKD 患 者 避 免 高 蛋 白 飲 食 （>1.3 g·kg-1·d-1） ， 進而降低腎病進展的風(fēng)險［50］。2017 年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的 CKD 患者膳食指導(dǎo)中指出［51］， CKD 1~2期患者， 無論是否患有糖尿病， 蛋白

14、質(zhì)攝入推薦量為 0.8~1.0 g·kg-1·d-1。2013年澳大利亞針對早期 CKD 預(yù)防及管理的指南指出： 為避免 營 養(yǎng) 不 良 ， 不 推 薦 ≤0.6 g·kg-1·d-1 的 低 蛋 白飲食［52］ 。我國一項隨機對照臨床試驗 （RCT） 研究將以蛋白尿為臨床表現(xiàn)的非糖尿病 CKD 1~2期患者 （蛋白尿≥2 g/24 h的激素抵抗腎病患者） 分為低蛋白飲食聯(lián)合酮酸組 （蛋白質(zhì)攝入量

15、為 0.7 g·kg-1·d-1） 與普通飲食組 （蛋白質(zhì)攝入量為 1.0 g·kg-1·d-1） ， 隨訪1 年的結(jié)果顯示， 低蛋白飲食聯(lián)合酮酸組患者蛋白尿完全緩解率及部分緩解率均較普通飲食組顯著升高， 無營養(yǎng)不良發(fā)生， 提示低蛋白飲食聯(lián)合酮酸治療有利于蛋白尿的緩解， 具有腎臟保護作用［53］。意大利學(xué)者 Bellizzi 等［54］認(rèn)為， 腎病綜合征患者中素食者的低蛋白飲食 （0.7 g