中國腎性貧血診治臨床實踐指南2021

1、中華醫(yī)學(xué)雜志 2021 年6 月1 日第 101 卷第 20 期 Natl Med J China, June 1, 2021, Vol. 101, No. 20中國腎性貧血診治臨床實踐指南中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血指南工作組通信作者： 陳香美， 解放軍總醫(yī)院腎臟病醫(yī)學(xué)部 腎臟疾病國家重點(diǎn)實驗室 國家慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 北京 100853， Email： xmchen301@126.com【摘要】 本指南由腎臟病和血液

2、凈化專家組成的編寫委員會共同編寫， 系統(tǒng)介紹了腎性貧血的病因與發(fā)病機(jī)制、 診斷與病情評估、 治療原則、 靶目標(biāo)與具體方案、 治療低反應(yīng)性以及特殊腎臟疾病患者貧血診療。本指南針對如何規(guī)范診斷腎性貧血， 紅細(xì)胞生成刺激劑 （ESAs） 應(yīng)用的時機(jī)和靶目標(biāo)，如何評估鐵狀態(tài)以及鐵劑應(yīng)用的時機(jī)和靶目標(biāo)， 非透析、 血液透析和腹膜透析患者貧血治療方案，腎移植、 兒童、 老年與糖尿病患者的貧血治療方案， 如何規(guī)范應(yīng)用低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（H

3、IF‐PHI） 等 6個主要臨床問題， 同時借鑒和參考了目前國內(nèi)外腎性貧血相關(guān)臨床指南。目的在于指導(dǎo)、 規(guī)范腎性貧血的診斷以及 ESAs、 鐵劑和HIF‐PHI的合理應(yīng)用， 提高腎性貧血診療水平?！?關(guān)鍵詞 】 貧血； 腎疾?。?實踐指南基金項目： 北京市科技計劃重大項目 （D171100002817002、 D18110700010000）第一部分 背景與概述一、 腎性貧血的定義腎性貧血是指各種腎臟疾病導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素 （erythr

4、opoietin， EPO） 絕對或相對生成不足， 以及尿毒癥毒素影響紅細(xì)胞生成及其壽命而發(fā)生的貧血。腎臟疾病合并的炎癥反應(yīng)、 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等可加重腎性貧血的進(jìn)展； 并且， 腎臟疾病患者也可合并營養(yǎng)不良性貧血、 溶血性貧血、 出血性貧血、 地中海貧血、 再生障礙性貧血以及血液系統(tǒng)腫瘤等疾病導(dǎo)致的貧血。因此， 貧血是腎臟疾病患者常見的臨床表現(xiàn)， 既是腎臟疾病重要的并發(fā)癥， 也是常見的合并疾病。貧血影響腎臟疾病患者的生活質(zhì)量 ［1

5、‐2］， 增加腎臟疾病進(jìn)展、 終末期腎臟病、 心血管事件及死亡的風(fēng)險 ［2‐4］ 。二、 中國慢性腎臟病貧血的流行病學(xué)特征基于中國臨床試驗數(shù)據(jù)， 慢性腎臟病 （chronickidney disease， CKD） 患者貧血患病率顯著高于普通人群， 2009 年上海市浦東新區(qū)進(jìn)行的抽樣調(diào)查中 ， 3 326 例 18 歲 以 上 社 區(qū) 居 民 中 貧 血 患 病 率1.7%， 其 中 532 例 CKD 患 者 的 貧 血 患 病 率

6、 為3.0% ［5］； 非透析 CKD 患者總體貧血患病率 28.5%~72.0%， 并隨著 CKD 進(jìn)展而增加， 透析患者貧血患病率高達(dá) 91.6%~98.2% （表 1） ［6‐14］； 887 例接受活體供腎移植的患者， 腎移植 1、 3、 6、 12 個月貧血患病率分別為 84.3%、 39.5%、 26.2% 和 21.6% ［15］。因此，中國CKD患者貧血的防治任務(wù)十分艱巨。三、 中國腎性貧血診療專家共識的制定歷程和內(nèi)容更

7、新針對腎性貧血， 2007 年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會發(fā)布 《重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識》 ［16］； 2013 年中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會發(fā)布 《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》 ［17］， 并于 2014 年進(jìn)行修訂 ［18］， 2018 年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會再次進(jìn)行修訂 ［19］。這些專家共識修訂過程中重點(diǎn)更新了治療時機(jī)和腎性貧血治療靶目標(biāo)值： 2007 年提出， 若間隔 2 周或者以上連續(xù)2次血紅蛋

8、白 （ hemoglobin， Hb ） 檢測值均<110 g/L，· 標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范 ·DOI： 10.3760/cma.j.cn112137-20210201-00309收稿日期 2021-02-01 本文編輯 郭瑞引用本文： 中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血指南工作組 . 中國腎性貧血診治臨床實踐指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 101(20): 1463-1502. DOI: 10.3760/cm

9、a.j.cn112137-20210201-00309.· · 1463中華醫(yī)學(xué)雜志 2021 年6 月1 日第 101 卷第 20 期 Natl Med J China, June 1, 2021, Vol. 101, No. 20法和目的我們組建了由腎臟病和血液凈化專家組成的指南編寫委員會， 針對如何規(guī)范診斷腎性貧血，ESAs 應(yīng)用的時機(jī)和靶目標(biāo)， 如何評估鐵狀態(tài)以及鐵劑應(yīng)用的時機(jī)和靶目標(biāo)， 非透析、 血液透析和

10、腹膜透析患者貧血治療方案， 腎移植、 兒童、 老年與糖尿病患者的貧血治療方案， 如何規(guī)范應(yīng)用 HIF‐PHI等 6 個 主 要 臨 床 問 題 ， 檢 索 PubMed、 中 國 知 網(wǎng)（CNKI） 及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 （CBM） 發(fā)表的英文和中文論文， 分析論文是否可以回答主要臨床問題， 并評價論文的證據(jù)等級。指南編寫專家組參照日本 CKD 患者腎性貧血指南所采用的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級相結(jié)合的方法， 將推薦強(qiáng)度分為： ［1］ 推薦

11、； ［2］ 建議。證據(jù)等級分為： A： 高度確定 （薈萃分析等） ； B： 中度確定 （隨機(jī)對照研究等） ； C： 低度確定 （觀察性研究等） ； D： 很低度確定 （專家共識、 專家意見等） 以及未分級： 不能明確推薦 ［21］。推薦意見采用專家一致性原則， 存在不同專家意見時，采用投票超過 2/3 的專家意見。同時， 借鑒和參考了目前國內(nèi)外 CKD 貧血相關(guān)臨床指南。經(jīng)過 6 次專家討論會進(jìn)行修改和定稿， 共同編制了 《中國腎性貧血

12、診治臨床實踐指南》 。本指南系統(tǒng)介紹了腎性貧血的病因與發(fā)病機(jī)制、 診斷與病情評估、 治療原則、 靶目標(biāo)與具體方案、 治療低反應(yīng)性以及特殊腎臟疾病患者貧血診療。目的在于指導(dǎo)、 規(guī)范腎性貧血的診斷以及 ESAs、 鐵劑和 HIF‐PHI 的合理應(yīng)用， 提高腎性貧血診療水平。第二部分 腎性貧血的機(jī)制一、 紅細(xì)胞的生理代謝紅系祖細(xì)胞在EPO的刺激下， 分化為各期幼紅細(xì)胞， 葉酸和維生素B12作為 DNA合成的主要輔酶，參與幼紅細(xì)胞分裂增殖。鐵和

13、原卟啉合成正鐵血紅素， 與珠蛋白合成 Hb。衰老的紅細(xì)胞被單核‐吞噬細(xì)胞吞噬。二、 EPO及其對紅細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用人 EPO 是一種相對分子質(zhì)量為 30 400 的酸性糖蛋白， 包括肽鏈和糖鏈兩部分， 肽鏈由 165 個氨基酸組成， 與 4 條糖鏈由二硫鍵連接形成 4 個穩(wěn)定的α螺旋結(jié)構(gòu) ［22‐23］ 。90%以上的EPO由成人腎皮質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生， 與紅系祖細(xì)胞表面 EPO 受體結(jié)合，促進(jìn)紅系定向干細(xì)胞分化、 Hb 合成及紅細(xì)胞釋放。低

14、氧是刺激EPO合成釋放的主要因素， 主要調(diào)節(jié)因子 是 低 氧 誘 導(dǎo) 因 子（hypoxia‐induced factor，HIF） ‐2 ［24］ 。Fe 2+被吸收后在腸黏膜細(xì)胞內(nèi)被氧化為 Fe 3+，與細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合進(jìn)入血漿， 與幼紅細(xì)胞表面轉(zhuǎn)鐵蛋白受體 （transferrin receptor， TfR） 結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)， 參與Hb合成。與鐵分離后的轉(zhuǎn)鐵蛋白及 TfR被排出細(xì)胞外再度發(fā)揮功能。鐵調(diào)素是由肝臟分泌的鐵調(diào)節(jié)激素

15、， 與受體結(jié)合并誘導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白內(nèi)吞，導(dǎo)致鐵無法進(jìn)入循環(huán)， 機(jī)體無法利用鐵。三、 腎臟疾病導(dǎo)致貧血的病因與發(fā)病機(jī)制從紅細(xì)胞代謝的角度， 腎臟疾病導(dǎo)致貧血的病因與發(fā)病機(jī)制包括： （ 1 ） 紅細(xì)胞生成減少： EPO 生成不足、 EPO活性降低、 鐵缺乏及代謝障礙、 營養(yǎng)不良、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、 炎癥狀態(tài)、 尿毒癥毒素等；（2） 紅細(xì)胞破壞增加： 尿毒癥毒素、 甲狀腺功能亢進(jìn)、 紅細(xì)胞脆性增加等； （ 3 ） 紅細(xì)胞丟失增加： 透析失血、 化驗

16、失血等。具體發(fā)病機(jī)制包括以下幾個方面。（一） EPO生成不足及活性降低CKD 患者由于腎臟損傷， 導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生 EPO減少。與非腎臟病患者相比， 對同樣程度的貧血和低氧刺激， 產(chǎn)生的 EPO 減少， 表現(xiàn)為血 EPO 濃度下降或低于腎功能正常而貧血程度相當(dāng)?shù)幕颊摺Ｍ瑫r， 炎癥狀態(tài)、 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、 尿毒癥毒素等可導(dǎo)致 EPO活性降低 ［25］ 。（二） 鐵缺乏及代謝障礙鐵缺乏及代謝障礙是導(dǎo)致腎臟疾病合并貧血的重要因素。消化道出

17、血、 血液透析中失血以及頻繁抽血檢查等可導(dǎo)致絕對鐵缺乏， 表現(xiàn)為 SF 和TSAT 降低 ［ 17 ］。如 SF 正常， 而 TSAT 降低， 則提示鐵的儲備足夠而鐵的利用障礙， 稱之為相對鐵缺乏 ［ 17 ］ 。因使用EPO而加速鐵的利用造成鐵儲備相對不足。炎癥也可升高鐵調(diào)素， 導(dǎo)致鐵利用障礙 ［ 17 ］ 。（三） 營養(yǎng)不良CKD 患者由于飲食控制、 食欲減退、 水鈉潴留引起胃腸道水腫、 尿毒癥毒素引起分解代謝等導(dǎo)致營養(yǎng)不良， 主要