成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表

1、成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表 成都市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報表序 號：1表號：成醫(yī)險表 10單位編碼007903單位名稱個人編碼姓名性別身份證號參保人員異地詳細工作或居住地址省/直轄市 市/州 詳細地址申報時間申報人簽字(章)：人員類別異地聯(lián)系電話代辦人簽字（章）：單位意見經(jīng)辦人簽字（章）：成 都 醫(yī) 療 保 險 機 構(gòu) 意 見經(jīng)辦人簽字（章）：年 月 日備 注修改時要身份證

2、復(fù)印件或戶口本復(fù)印件或當?shù)毓膊块T開出的暫住證明填表說明 填表說明一、申報人為已退休個體參保人員的，可以不填寫單位編碼、單位名稱及單位意見項目。二、人員類別填寫在職或退休。三、詳細工作或居住地址的市/州欄應(yīng)填寫州或地級市。四、此表一式兩份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、個人各一份。異地就醫(yī)注意事項 異地就醫(yī)注意事項一、異地就醫(yī)應(yīng)選擇工作地或居住地所屬市、州行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診或住院治療二、異地就醫(yī)登記生效開始時間為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受

3、理申請后核準登記當日。生效日至注銷日期間，異地 發(fā)生的住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病、門診搶救無效死亡的醫(yī)療費用按相關(guān)規(guī)定予以報銷；在本市持卡就醫(yī)即行中止，在本市發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷三、異地人員患當?shù)氐亩c醫(yī)療機構(gòu)不能診治的疑難病癥，經(jīng)縣級及縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出市外轉(zhuǎn)診的，可在異地市、州以外選擇一所定點醫(yī)療機構(gòu)治療。在報銷醫(yī)療費用時，應(yīng)出具有效的市外轉(zhuǎn)診證明。 四、長期駐外人員中特殊疾病患者應(yīng)在工作地或居住地確定一所定點醫(yī)療機構(gòu)進行門

4、診特殊疾病治療。基本醫(yī)療保險所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在結(jié)算醫(yī)療費用時，按照《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》先對申請病種、應(yīng)核定的審核期起止時間、診療項目和藥品范圍進行審核，再將符合規(guī)定的醫(yī)療費用予以結(jié)算。五、長期駐外人員自核準登記生效之日起 6 個月內(nèi)不得注銷登記。在職職工因工作調(diào)動，可變更異地工作地。六、長期駐外人員返回本市長期工作或居住的，應(yīng)按規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記。七、異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由本人先行全額墊付，自出院之日起 3