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1、哈爾濱市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表編號(hào)：姓名性別年齡工作單位工作狀況身份證號(hào)碼醫(yī)保證號(hào)碼異地居住詳細(xì)地址選定三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱醫(yī)院詳細(xì)地址選定醫(yī)院選定醫(yī)院電話蓋章聯(lián)系人選定二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱醫(yī)院詳細(xì)地址選定醫(yī)院選定醫(yī)院電話蓋章聯(lián)系人本人申請(qǐng)理由：申請(qǐng)異地定點(diǎn)醫(yī)療起始時(shí)間：至：申請(qǐng)人簽字：批準(zhǔn)自年月日至年月日（蓋章）單位或居住地社區(qū)管理部門意見哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批年月日注：填寫本表需一式兩份，具體要求附后。診療項(xiàng)目
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