福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療參保人員住院核對(duì)表

1、福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療參保人員住院核對(duì)表福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療參保人員住院核對(duì)表姓名性別年齡單位就醫(yī)醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)院級(jí)別入院日期病區(qū)床號(hào)住院號(hào)出院日期醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)或有效身份證明號(hào)碼電話（手機(jī)）1、2、入院診斷出院診斷身份證（或醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)卡）復(fù)印件粘貼處經(jīng)核對(duì)，身份證件與住院患者一致。經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名：20年月日經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）蓋章（壓左邊證件復(fù)印件）簽名：20年月日參保地（或就醫(yī)地）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門(mén)

2、核查意見(jiàn)：部門(mén)負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：20年月日20年月日說(shuō)明1、參保人員住院治療時(shí)，應(yīng)在住院之日起3個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)本表。2、在本省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)地區(qū)并持“全省統(tǒng)一就診表”就診的，出院后須持轉(zhuǎn)外就醫(yī)告知單上注明的有關(guān)材料及本表到泉州所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)通泉州本地醫(yī)?？?。3、非持有“全省統(tǒng)一就診卡”就診的，在報(bào)銷(xiāo)時(shí)，本表隨報(bào)銷(xiāo)相關(guān)材料一并送所屬地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療參保人員住院核對(duì)表福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療參保人員住院核對(duì)表姓名

3、性別年齡單位就醫(yī)醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)院級(jí)別入院日期病區(qū)床號(hào)住院號(hào)出院日期醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)或有效身份證明號(hào)碼電話（手機(jī)）1、2、入院診斷出院診斷身份證（或醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)卡）復(fù)印件粘貼處經(jīng)核對(duì)，身份證件與住院患者一致。經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名：20年月日經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）蓋章（壓左邊證件復(fù)印件）簽名：20年月日參保地（或就醫(yī)地）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門(mén)核查意見(jiàn)：部門(mén)負(fù)責(zé)人：經(jīng)辦人：20年月日20年月日說(shuō)明1、參保人員住院治療時(shí)，應(yīng)在住院之日起