學生身體健康情況調查表

1、學生身體健康情況調查表 學生身體健康情況調查表尊敬的學生家長:您好!學校為了準確掌握學生的身體健康狀況,以便于有針對性的安排學生參加體育鍛煉及其它活動,防止意外事件的發(fā)生，現將調查表發(fā)給你們，希望認真配合，如實填寫。謝謝合作！學校： 班級： 學生姓名： 出生年月： 家長姓名

2、： 聯系方式： 家庭住址 家族遺傳病史 否□ 是□ 詳述： 既往重大疾病史 否□ 是□ 詳述： 既往外傷史 否□

3、 是□ 詳述： 既往手術史 否□ 是□ 詳述： 過敏史 否□ 是□ 詳述： 體質情況 良好□ 較弱□ 詳述： 能否正常參加體育課體能鍛煉的課程：是□

4、 否□ （給予體育老師的意見： ）參加競技類劇烈體育活動（如運動會、體育各項賽事）：能□ 不能□以上信息均為學生實際情況，已如實填寫！家長簽字： 學生簽字： 班主任簽字： 填寫日期： 年 月 日學生健康狀況調查表 學生健康狀況調查表尊敬

5、的學生家長:您好!學校為了準確掌握學生的身體健康狀況,以便于有針對性的安排學生參加體育鍛煉及其它活動,防止意外事件的發(fā)生，現將調查表發(fā)給你們，希望認真配合，如實填寫。謝謝合作！揚中市聯合中學2008.10.16學生姓名: 所在班級： 家庭住址： 市 鎮(zhèn) 村 組入學年月年 月性別身份證號出生日期 年 月 日一、□到目前為止身體狀況一切正常。二、

6、個人疾病史：□01.心臟病 □02.血友病 □03.哮喘 □04.紅斑性狼瘡 □05.重大手術 □06.糖尿病 □07 腦血管 □08.肝炎（A,B,C,D,E ） □09.疝氣□10.精神疾病□11.腎臟病 □12.肺結核 □13.癲癇 □14.過敏物質□15.癲癇 □16.低血糖 □17.其他三、上列疾?。?□已痊愈 □未痊愈，但目前不需治療 □未痊愈，持續(xù)治療中