學生身體狀況調查表

1、請參加新疆空管局招錄考試人員填寫:民航新疆空管局招聘專業(yè)人員綜合調查表民航新疆空管局招聘專業(yè)人員綜合調查表姓名：姓名：性別：性別：族別：族別：籍貫：籍貫：出生年月：出生年月：學號：學號：身高身高體重：體重：血型：血型：出生地：出生地：視力：視力：英語級別英語級別:政治面貌：政治面貌：身份證號碼：身份證號碼：畢業(yè)院校畢業(yè)院校專業(yè)：專業(yè)：聯系電話：聯系電話：通信地址：通信地址：郵政編碼：郵政編碼：與本人關系與本人關系姓名姓名年齡年齡政治面貌

2、政治面貌工作單位工作單位職務職務家庭主要家庭主要成員及直成員及直系親屬關系親屬關系學習經歷學習經歷（從小學（從小學開始）開始）請在請在1－3030逐項填寫下列問題，以打〝√〞的形式選擇“有”或“無”逐項填寫下列問題，以打〝√〞的形式選擇“有”或“無”。有無有無有無1精神障礙13肢體感覺異常25過敏性疾病2意識障礙14心臟病26近兩年住院史3暈厥15膽系疾病27手術或外傷史4癲癇或抽搐16腰背四肢關節(jié)疼痛28聽力下降或耳鳴5頭顱外傷17眼

3、部疾病29家族史6睡眠不良18腸胃疾病7錯覺19眩暈8肝臟疾病20視覺障礙9運動病21目前使用藥物a心血管疾病b糖尿病c癲癇d精神病10哮喘或肺臟疾病22物質依賴或濫用30其他11傳染病23高血壓或低血壓12經?；驀乐氐念^痛24泌尿系結石或尿血請對在請對在1－3030項中選擇“有”的項目進行描述：項中選擇“有”的項目進行描述：我承諾以上信息真實有效我承諾以上信息真實有效若有虛假若有虛假我愿承擔一切責任。我愿承擔一切責任。本人簽字：本人簽